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Formulario Denuncia de Siniestro

Robo bolso/cartera y contenido
Datos del Asegurado
Nombre/s y Apellido/s
Domicilio: Provincia:

Robo llaves

Robo tarjeta

Reembolso gastos documentaciónLocalidad: Código Postal:

Tipo y N° de documento Tel. partic. Tel. comerc.

Fecha de nacimiento E-mail

Datos para el Cobro
Nombre y Apellido del Titular de la Cuenta: N° de CUIT/ CUIL delTitular de la Cuenta (11 dígitos): Banco: N° de CBU (22 dígitos):

Datos de la Tarjeta
Nombre de la Entidad emisora: Tarjeta / cuenta N°:

Lugar y Fecha de Ocurrencia
Calle: Localidad: N° /altura / calle intersección FECHA:

Adjuntar nota manuscrita informando los hechos acontecidos, bienes afectados y sus respectivos valores ($).
Detalle de los bienes/documentación objetos del robo ysus respectivos valores de reposición.
1) Bien: 2) Bien: 3) Bien: 4) Bien: 5) Bien: 6) Bien: 7) Bien: 8) Bien: 9) Bien: 10) Bien: Valor $: Valor $: Valor $: Valor $: Valor $: Valor $: Valor $: Valor $:Valor $: Valor $:

Datos del Denunciante
Nombre/s y Apellido/s Domicilio Localidad N° de Teléfono Provincia Parentesco o relación con el Asegurado

IMPORTANTE: En un plazo de 72 hs. de ocurridoel siniestro, el Cliente deberá cumplir indefectiblemente con los siguientes requisitos: 1) Notificar lo sucedido a la Entidad emisora, efectuando un descargo por escrito en donde debe constar unbreve relato de lo acontecido, detallando principalmente los bienes afectados, el valor de reposición y el lugar y fecha de ocurrencia; 2) Efectuar la pertinente denuncia policial y/o penal; 3) Copia delúltimo resumen de cuenta de la tarjeta En caso de no informar debidamente los valores de los bienes sustraídos, se abonarán acorde a los valores de Mercado establecidos por la Compañía.
Lugar y FechaFirma del Denunciante Aclaración

Cardif Seguros S.A. Av. Alicia Moreau de Justo 170 - 3°, C1107AAD Buenos Aires Argentina – Tel: 54 11 4316-4200 – Fax: 5411 4316-4241

Cardif Seguros S.A. Av....