lactancia materna
CUESTIONARIO:
Nombres y Apellidos de la madre:……………………………………………… H.Cl.……………………..
Nombres y Apellidos del niño: ………………………………………………………………………………Domicilio:…………………………………………………………………………………………………….
Establecimiento de Salud: ……………………………………………………………………………………
Presentación:
Señora madre de familia, el presente cuestionario es estrictamente confidencial y tiene por finalidad recoger información sobre la lactancia materna y alimentación complementaria brindada asu niño menor de 1 año.
A continuación le presentamos una serie de preguntas, puede responder según corresponda:
I. DATOS GENERALES DE LA MADRE:
I.1. Edad: …………………………………………………………
I.2.Religión: …………………………………………………….
I.3. Grado de Instrucción:
Analfabeta ( ) Primaria incompleta ( ) Primaria completa ( )
Secund. Incompleta ( ) Secundaria completa( ) Superior incompleta ( )
Superior completa ( ) Estudios técnicos ( )
II. PERFIL SOCIOREPRODUCTIVO:
II.1. Condición conyugal:
Soltera ( ) casada () viuda ( )
Divorciada ( ) conviviente ( ) separada ( )
II.2. Zona de residencia:
Zona urbana ( ) Zona rural ( )
II.3. Procedencia:
ProvinciaCajamarca ( ) Otras provincias departamento ( )
Cajamarca distrito ( ) Otros departamentos ( )
II.4. Ocupación:
……………………………………………………………………………………………………...
II.5.Modalidad de ocupación:
Independiente ( ) Dependiente ( ) Eventual ( )
II.6. Edad de menarquía:
10 – 12 años ( ) 13 – 14 años ( ) 15 a más ( )
II.7.Número de embarazos:
1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 y más ( )
II.8....
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