las bradiarritmias

LAS BRADIARRITMIAS: INTRODUCCIÓN
La activación eléctrica del corazón normalmente se origina en el nodo sinusal o seno (SA), que es el marcapasos predominante. Otros marcapasos auxiliares en el nodo auriculoventricular (AV), el sistema especializado de la conducción y el músculo inician la activación eléctrica en caso de disfunción o supresión del nodo sinusal. Los marcapasos auxiliarestípicamente descargan a una velocidad más lenta y, cuando no existe un incremento apropiado del volumen sistólico, pueden ocasionar hipoperfusión de los tejidos.
Las causas más comunes de bradicardia patológica son la disfunción del nodo sinusal y el bloqueo de la conducción auriculoventricular. La disfunción del nodo sinusal es difícil de distinguir de la bradicardia sinusal funcional, sobre todo en losjóvenes. La disfunción del nodo sinusal es más frecuente entre el quinto y sexto decenios de edad y se debe tener en mente en pacientes con fatiga, intolerancia al ejercicio o síncope y bradicardia sinusal. El bloqueo auriculoventricular transitorio es común en los niños y quizá es consecuencia del tono vagal acentuado presente hasta en 10% de los adultos jóvenes. La deficiencia adquirida ypersistente de la conducción auriculoventricular sin duda es rara en los adultos sanos y su frecuencia es de aproximadamente 200/millón de personas por año.
El marcapasos permanente es el único tratamiento fiable de las bradicardias sintomáticas ante la ausencia de causas extrínsecas y reversibles, como aumento del tono vagal, hipoxemia, hipotermia y administración de medicamentos (cuadro 225-1).Alrededor de 50% de los 150 000 marcapasos permanentes implantados en Estados Unidos y de 20 a 30% de los 150 000 en Europa se han insertado por disfunción del nodo sinusal.
Causas de la disfunción del nodo sinusal
La disfunción del nodo sinusal se clasifica como intrínseca o extrínseca. Es importante distinguir entre ambas pues la disfunción extrínseca suele ser reversible y por lo general secorrige antes de considerar el tratamiento con marcapasos (cuadro 225-1). La causa más común de disfunción extrínseca del nodo sinusal es la administración de medicamentos y la acción del sistema nervioso autónomo que suprime el automatismo, altera la conducción, o ambos fenómenos a la vez. Otras causas extrínsecas comprenden hipotiroidismo, apnea del sueño y trastornos que quizá se manifiestan enpacientes en estado crítico como hipotermia, hipoxemia, hipertensión intracraneal (respuesta de Cushing) y succión endotraqueal por la activación del nervio vago.
La disfunción intrínseca del nodo sinusal es degenerativa y a menudo se caracteriza desde el punto de vista patológico por la formación de fibrosis en el nodo mismo o en sus conexiones con la aurícula. La arteriopatía coronaria aguda ycrónica se acompaña de disfunción del nodo sinusal, aunque en el caso del infarto agudo del miocardio (típicamente de cara inferior) las anormalidades son transitorias. Los procesos inflamatorios alteran la función del nodo sinusal provocando finalmente fibrosis de reemplazo. La pericarditis, miocarditis y cardiopatía reumática se acompañan en ocasiones de disfunción del nodo sinusal con bradicardiasinusal, paro sinusal y bloqueo de la salida. La carditis del lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide y enfermedad mixta del tejido conectivo también lesiona la estructura y función del nodo sinusal. La amiloidosis senil es un trastorno infiltrante en ancianos mayores de 90 años; el depósito de proteína amiloide en el miocardio auricular altera la función del nodo sinusal.Manifestaciones clínicas de la disfunción del nodo sinusal
La disfunción del nodo sinusal es asintomática y se manifiesta por medio de alguna anormalidad electrocardiográfica, como bradicardia sinusal; paro sinusal y bloqueo de la salida; taquicardia supraventricular alternante, por lo general fibrilación auricular, y bradicardia. Los síntomas de la disfunción del nodo sinusal, y en particular el síndrome...