Lenguaje Ora, L
DATOS GENERALES
Nombre_______________________________________________________________
Fecha denacimiento_____________________________________________________
Dirección______________________________________________________________
Colonia_______________________________________________________________
Estado_____________ C.P.___________ Tel.__________________
Escuela_______________________________________________________________
Grado______________ Grupo________________
Niñofísico_____________________________________________________________
Otras terapias que recibe___________________ __________________________________________________________________________________________________
Referido por___________________________________________________________
Motivo de remisión______________________________________________________
Fecha deaplicación______________________________________________________
Nombre del examinador__________________________________________________
ASPECTO FISICO Y DESARROLLO
Antecedentes delparto_______________________________________ ___________ _____________________________________________________________________
Sedestación__________ Gateo___________ Bipedestación con apoyo____________Marcha________ Lenguaje_________
Desde cuando notó el problema____________________________________________
Lactancia__________________ Actualmente_____________________
Lugar queocupa en la familia______________________________________________
Impresión de conjunto________________________________________ ___________
Peso___________ Talla_____________
Tipo depie________________________
Tratamiento médico que tiene (fármaco)_____________________________________ _____________________________________________________________________...
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