Licenciada en pasicología general

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FICHA DE REGISTRO NRO. _____
I. Datos personales
Nombres completos: _________________________________
Apellidos completos: _________________________________
Dirección domiciliaria:____________________________________________
Grado / año de educación: _____________________________________
Edad en años y meses: Sexo:________ Peso:______ Altura:_______
Lugar y fecha denacimiento: _______________________________________
Número de hermanos: ____________ Lugar que ocupa: _____________
Teléfono de domicilio: _______________
Teléfono celular: _______________
II.Características particulares
Utiliza para ciertas actividades y para cuales:
Lentes? _______________________________________________________
Utiliza permanentemente:
Lentes: _________ Audífono:________
Otro. Especifique____________________________________________________
Posee algún tipo de necesidad educativa especial o específica SI____ NO____
Especifique:_______________________________________________________
Teléfonos para emergencias:
Teléfono del padre: ____________ Teléfono de la madre: _____________
Otros: _____________

III. Historia Familiar
Nombres yapellidos de la madre: __________________________________
Grado de Instrucción: ____________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________Horario de trabajo: __________________________________________________
Teléfono(s) del trabajo: ____________________________________________
Temperamento:_____________________________________________________
Estado Civil: _______________________________________________________
Enfermedades que ha padecido: _______________________________________

Nombre y apellidos del padre:_______________________________________
Grado de Instrucción: ____________________________________________
Profesión: _______________________________________________________
Horario de trabajo:...
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