licenciado

 DE 1 MES DE NACIDO HASTA 1 DÍA ANTES DE CUMPLIR LOS 2 MESES 28 Marzo, 2012

Utilice tinta para llenar este formato.
Edad cronológica: se calcula a partir de la fecha de nacimiento
Edadcorregida: válido para los niños (as) que nacieron antes de las 37 semanas y corresponde a la edad que tendría si hubiera nacido en la fecha prevista, a las 40 semanas de gestación. La corrección serealiza hasta que cumpla los 2 años de vida. Se debe aplicar la prueba para el grupo de la edad CORREGIDA.

Nombre del niño(a):

Edad Cronológica:

Edad Corregida:

Nombre de la persona que lolleva a Evaluación:

Edad:

Parentesco con el niño(a):

Fecha de la Evaluación:



FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICO
1. Asistencia a dos o menos consultas prenatales
1. 
2. SI
3. 
4. NO2. Presencia de sangrados, infecciones de vías urinarias o cervicovaginitis, presión alta y enfermedades sistémicas durante el embarazo
5. 
6. SI
7. 
8. NO
3. Gestación menor a 34 semanas
SI

NO
4. Peso del niño(a) al nacer de 1500 gr. o menos
9. 
10. SI
11. 
12. NO
5. Retardo en la respiración y circular de cordón durante el parto
13. 
14. SI
15. 
16. NO
6.Hospitalización del niño(a) en la Unidad Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) o antes del mes de vida con una duración mayor a 4 días
17. 
18. SI
19. 
20. NO
7. Madre menor a 16 años al momento delparto
21. 
22. SI
23. 
24. NO

SEÑALES DE ALERTA ** se exploran exclusivamente
**1. Al evaluar el tono muscular del niño(a), ¿loa siente totalmente flácido(a) o presenta rigidez en susextremidades?
25. 
SI
26. 
27. NO
**2. En la evaluación de los reflejos de Moro, prensión palmar y plantar ¿falta alguno de estos 3 reflejos?

SI

NO
3. ¿Su hijo(a) tiene problemas paracomer: se atraganta; se pone morado; presenta problemas para succionar?
28. 
SI
29. 
30. NO
4. ¿Considera que el desarrollo del niño(a) es inadecuado?
31. 
SI
32. 
33. NO


ÁREAS DEL...