Lineamientos Expediente Clinico Agosto 2014

2014
Lineamientos para el manejo del
Expediente Clínico

AGOSTO, 2014

CUERPO DE GOBIERNO

Dr. Martín Antonio Manrique
Director General

Dr. José Manuel Conde Mercado
Director Médico

Dr. Gustavo Acosta Altamirano
Director de Investigación

Dra. Martha Lirio Sánchez Sosa
Directora de Planeación

Lic. Miguel Ángel Torres Vargas
Director de Administración

Dr. Carlos Viveros Contreras
Titular dela Unidad de Enseñanza

2

INDICE
PÁGINA

INTRODUCCCIÓN

4

CARACTERÍSTICAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

6

LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

8

CAPITULO I

GENERALIDADES

9

CAPITULO II

APERTURA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

11

CAPITULO III

PRÉSTAMO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

13

CAPITULO IV

PRESTAMO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA EXTERNA

14

CAPITULO V

PRÉSTAMO DEL EXPEDIENTECLÍNICO EN HOSPITALIZACIÓN Y
URGENCIAS

15

CAPITULO VI

PRÉSTAMO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PARA ENSEÑANZA O
INVESTIGACIÓN

15

CAPITULO VII

DEVOLUCIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

16

CAPITULO VIII

MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO POR PERSONAL MÉDICO EN
FORMACIÓN

17

CAPITULO IX

INFRACCIONES Y SANCIONES

18

TRANSITORIOS

19

BIBLIOGRAFIA

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3

INTRODUCCIÓN

El objetivo fundamental del Hospital Juárez deMéxico desde el inicio de su
funcionamiento hasta la fecha (1847-2013), es ofrecer servicios médicoquirúrgicos de la mejor calidad y seguridad a sus pacientes. A sus 166 años, estos
elementos son los ejes fundamentales de la institución y para garantizar los
mejores servicios debe abordarse con una mejora continua a través de sus
equipos multidisciplinarios, que han logrado el éxito con accionespreventivas, de
diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico, rehabilitación, docencia e
investigación, para estar a la vanguardia de la medicina.
El ejercicio actual de la medicina, está basada dentro de dos contextos: el
deontológico y el médico-legal, en donde el Expediente Clínico adquiere su
máxima importancia.
En el aspecto deontológico es el documento donde se refleja no sólo la prácticamédica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los
principales deberes del equipo de salud respecto al paciente: deber de asistencia,
de informar, etc., convirtiéndose en un instrumento que permite evaluar el nivel
de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones, de responsabilidad a
los profesionales y/o a las instituciones públicas. Por lo tanto el Expediente Clínicotiene los siguientes puntos trascendentales:
1)

Atención y seguimiento: El que conduce al médico a la apertura de un
Expediente Clínico y continuarlo a lo largo del tiempo, es el requerimiento de
una prestación de servicios y por lo tanto, se convierte en el instrumento
básico de la buena atención médica, porque sin él, es imposible que el
médico pueda tener, con el paso del tiempo una visióncompleta y global del
paciente para prestar el servicio requerido.

2)

Docencia e investigación: Los expedientes clínicos son la base para realizar
estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, búsqueda de
mejores tratamientos, estudios de docencia, formación de médicos y
especialistas.
4

3)

Evaluación de la calidad asistencial: El Expediente Clínico es el documento
en donde se puedeevaluar la actuación del médico, personal paramédico y
permite establecer el nivel de calidad prestada.

4)

Administrativa: Los expedientes clínicos son el elemento fundamental para
el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones de salud.

5)

Desde el contexto médico–legal: El Expediente Clínico se encuentra regido
por diversas normas jurídicas y su inadecuado manejo puedereflejar:
A.

Mal praxis clínico- asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.

B.

Defecto de gestión de los servicios clínicos.

C.

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente o a la
institución.

D.

Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por mal praxis médica.

E.

Bases Jurídicas Médico-legal: Existe...