literatura


FICHA DE ANAMNESIS (Confidencial)

I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN

1.- Nombre del niño(a)_______________________________________________________
2.- ¿Cómo le llaman?_______________________________________________________
3.- Fecha de nacimiento: _______________________________ Edad: _____________
4.- Dirección: ____________________________________ Teléfono. ________________5.-Nombre de la madre: _____________________________________Edad:__________
6.- Ocupación de la madre: __________________________________________________
7.- Nombre del padre:______________________________________ Edad: __________
8.- Ocupación del padre: ___________________________________________________
9.- Estado Civil de los padres: ______________________________________________
10.- Nombrey Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b) ___________________________________________
c) ___________________________________________
d)___________________________________________
11.- Motivo de Consulta: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________

12.- Diagnósticoanterior: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13.- Datos aportados por:___________________________________________________

II.- ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PARTO

1.- ¿Cuántos embarazos ha tenido?__________________________________________
2.-¿Ha tenido pérdidas? ____ Señale motivos._____________________________________________________________________________________
3.- ¿Fue embarazo deseado? ________________________________________________
4.- ¿Qué edad tenía usted al momento de concebir a suhijo?_________________
5.- ¿Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilización) __________________
6.- ¿Presentó síntomas de aborto? ¿Durante que mes? _______________________
7.-¿Consumió Ud....