Literatura

SOLICITUD INDIVIDUAL SEGURO DE VIDA GRUPO OBLIGATORIO

INGRESO ACTUALIZACIÓN DE DATOS FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

Personal Asegurable: Personal Activo de la Policía Nacional así: Oficiales,Suboficiales, Nivel Ejecutivo, Agentes, Personal no Uniformado, Alféreces, Cadetes, Alumnos de las escuelas de formación, Auxiliares Bachilleres y Auxiliares regulares de la Policía Nacional. CLASE DEVINCULACIÓN: SUCURSAL: NÚMERO DE LA PÓLIZA:

DD
TOMADOR:

MM

AAAA

ASEGURADO

ESTATAL

1001491
NIT:

POLICÍA NACIONAL
INFORMACIÓN ASEGURADO PRIMER APELLIDO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C.C.E. No. SEXO: ESTADO CIVIL: F SOLTERO CASADO UNIÓN LIBRE DEPENDENCIA: LUGAR Y FECHA NACIMIENTO: SEGUNDO APELLIDO: LUGAR DE EXPEDICIÓN: PRIMER NOMBRE:

800.141.397-5
SEGUNDO NOMBRE: FECHA DEEXPEDICIÓN:

DD DD MM AAAA
M SEPARADO

MM

AAAA
VIUDO

GRADO:

UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE:

DEPARTAMENTO: DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL:

MUNICIPIO:

E-MAIL: TELÉFONO MÓVIL: TELÉFONOFIJO:

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. DIRECCIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS: CIUDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. DIRECCIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS: CIUDAD:DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. DIRECCIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS: CIUDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. DIRECCIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS: CIUDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. DIRECCIÓN: CIUDAD: C.E. T.I. No.TELÉFONOS: FECHA NACIMIENTO: C.E. T.I. No. TELÉFONOS: PARENTESCO: FECHA NACIMIENTO: C.E. T.I. No. TELÉFONOS: PARENTESCO: FECHA NACIMIENTO: C.E. T.I. No. TELÉFONOS: PARENTESCO: FECHA NACIMIENTO: C.E. T.I.No. TELÉFONOS: PARENTESCO: FECHA NACIMIENTO: PARENTESCO: % DESIGNADO:

DD

MM

AAAA

% DESIGNADO:

DD

MM

AAAA

% DESIGNADO:

DD

MM

AAAA

% DESIGNADO:

DD

MM

AAAA% DESIGNADO:

DD

MM

AAAA

NOTA: EN CASO DE CAMBIAR EL VALOR ASEGURADO, LOS BENEFICIARIOS RECIBIRÁN LA MISMA PROPORCIÓN.
HUELLA INDICE DERECHO

TOTAL DESIGNADO 100%:

PARA USO...