Lo Que Enseñan Los Cuentos

FORMA: 14-04

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION YPRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO
1. PENSION

2. ASIGNACION

INVALIDEZ

VEJEZ

SOBREVIVIENTE

Nº:

3. INDEMNIZACION

NUPCIAS

FUNERARIA

INVALIDEZUNICA

VEJEZ

SOBREVIVIENTE

OTRA

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE
NOMBRES:

4.

APELLIDOS:

5.DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRES:

9. ESTADO CIVIL:
SOLTERO CASADO

14.

15.

DIVORCIADO

VIUDO

10. FECHA
DIA

DE NACIMIENTO:
MES

11.

EDAD:

12.

7.

CEDULA DE IDENTIDAD Nº:PARENTESCO CON ASEGURADO:

DOCUMENTOS QUE ANEXA

NACIONALIDAD:
E

13. ACTUA
PROPIO

AÑO

DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA:

8.
V

6.

APELLIDOS:

NUMERO DEL ASEGURADO

ENNOMBRE:
DE OTROS

TELEFONO:

16. FIRMA

DIA

DEL SOLICITANTE:

ACTA DE MATRIMONIO
ACTA DE TESTIGOS

MES

AÑO

FECHA DE
SOLICITUD
LUGAR:

CEDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO (copia)
17.CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(s) 14 a 18 años

SOLO PARA USO DEL IVSS

OFICINA LOCAL:

REMITIDO A CARACAS
OFICIO Nº

FECHA
DIA

MES

AÑO

CONSTANCIA DE TRABAJO (F: 14-100)DECLARACION DE ACCIDENTE

RECIBIDO POR:

INFORME MEDICO DE INVALIDEZ

RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:

Por:

OTRA(s) CEDULA(s) DE IDENTIDAD (copia)
PARTIDA DE DEFUNCION
PARTIDA DE NACIMIENTO DELASEGURADO
PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGE o CONCUBINA
PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HIJO(s)
SELLO FECHADOR

SELLO FECHADOR

PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HERMANO(s)
TARJETA DESERVICIO
JUSTIFICATIVO JUDICIAL

18. OBSERVACIONES:

DOS/06.2004

Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y...