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JURISDICCIÓNSANITARIA___________________________________________________

En la comunidad de _____________________Municipio de ________________ del Estado de_____________________, siendo las _________ horas del día____ de ___________ del año ______. Reunidos en ellocal de ______________________. Por parte de los C. representantes de los Servicios de Salud, y por parte, autoridades y los representantes de los habitantes del municipio y sus localidades; así como laparticipación de los sectores educativos y de salud de ésta comunidad, con el fin de constituir el Comité ___________ de Salud.

Las personas reunidas que declaran estar de acuerdo en laconstitución del comité, representado por las personas que a continuación se mencionan, avaladas por sus respectivas firmas. Así como por las autoridades y personas que asistieron a firma para constancia de ésteacto.
|CARGO |NOMBRE | |FIRMA |
|Presidente |  | | |
|Asesor Técnico |  | |  |
|Secretario |  ||  |
|Tesorero |  | |  |
| | | |  |
|Vocales |  | |  |
|Atención Médica | | |  |
|Saneamiento |  | |  |
|Participación Social | ...