Los Cretinos

SOLICITUD DE COBERTURA DENTAL
DECLARACIÓN DEL ASEGURADO
Nº PÓLIZA R.U.T.: ASEGURADO TITULAR USO COMPAÑÍA SUBITEM NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL NOMBRE ASEGURADO TITULAR EDAD DIFERENCIARECLAMADA $ FIRMA ASEGURADO TITULAR

NOMBRE DEL PACIENTE TOTAL BONIFICACIÓN ISAPRE $

Nº DOCUMENTOS TOTAL GASTOS $

FECHA RECLAMO / /

POR ESTE MEDIO CERTIFICO QUE LAS RESPUESTAS ANTERIORES SONCORRECTAS Y VERDADERAS A MI MEJOR CONOCIMIENTO Y AUTORIZO A TODOS LOS CIRUJANOS DENTISTAS O CUALESQUIERA OTRA PERSONA QUE ME HAYA EXAMINADO, Y A TODOS LOS HOSPITALES O CUALESQUIERA OTRA INSTITUCIÓN PARAQUE SUMINISTRE INFORMACIÓN COMPLETA O COPIA DE SUS ARCHIVOS EN RELACIÓN CON ESTE RECLAMO A CONTRALORÍA DENTAL DE EUROAMERICA SEGUROS DE VIDA S.A.

DECLARACION MEDICA

DR. PARA QUE EL PACIENTE PUEDAHACER USO DEL BENEFICIO DENTAL LE AGRADECEMOS APORTAR LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES. RUT PROFESIONAL DIRECCIÓN CONVENIO REDENTAL SI NO PRESTACIONES CIUDAD INTERÉS POR ESTABLECER CONVENIO SI PIEZA Nº NOFECHA DE EJECUCIÓN DÍA MES AÑO / / / / / / / / / / / / / / / / VALOR UNITARIO TOTAL $ TELEFONO

GASTOS LABORATORIO

TRATAMIENTOS PROLONGADOS COMPLETAR SEGÚN INSTRUCCIONES AL REVERSO

TOTAL $FECHA PRIMER CONTROL

ORTODONCIA
TIPO DE APARATOS DURACIÓN TOTAL APROX. COMENTARIO ODONTÓLOGO FECHA DE INTALACIÓN VALORES CLÍNICOS: APARATOS

CONTROLES MENSUALES

FIRMA

OBSERVACIONES EXAMENCONTRALORÍA DENTAL

FECHA CONTRALORÍA / /

MONTO APROBADO Y VÁLIDO

CERTIFICACIÓN DEL CONTRATANTE
FECHA DE DESPACHO / / TIMBRE Y/O FIRMA

SOLICITUD DE COBERTURA DENTAL
INSTRUCCIONES PARALLENAR FORMULARIO DE REEMBOLSO Declaración del Asegurado • N° de Póliza • Nombre o Razón Social Empresa • RUT. y Nombre del asegurado titular • Nombre y Edad de Paciente • Detalle de documentación enviada• Firma Asegurado titular Declaración Médica: Estimado Dr.: Con el objeto que su paciente obtenga los reembolsos que Ie corresponden en forma expedita, es de suma importancia que complete usted de...