_MACHOTE

HISTORIA CLINICA

Fecha:
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edad:
Sexo:

MOTIVO DE CONSULTAColegios anteriores

Colegio actual COLEGIO INGLES SUMMER HILL
Ubicación JARDINES DEL ALBA # 80 JARDINES DEL ALBA
Teléfono 58 71 89 81
Grado escolarque cursa PRIMARIA
Nombre de maestra MISS Y MISS

Nombres y número de hermanos en la familia

Nombre del padre
Edad
Dirección
Teléfonos
OcupaciónEscolaridad

Nombre de la madre
Edad
Dirección
Teléfonos
Ocupación
Escolaridad

ANTECEDENTES DE LA PAREJA

Tiempo de noviazgo
Tiempode Matrimonio
Tiempo de Unión Libre
Tiempo que pasa de relación antes del embarazo
Condición económica
Condición Emocional
Comunicación
Abortos
Número de embarazoCONDICIONES PRENATALES
Embarazo planeado
Embarazo deseado
Tiempo de embarazo MESES
Presión alta
Nerviosismo
Principios de aborto
Exceso de peso
Ansiedad
Malhumor
Enfermedades:Golpes o accidentes
Uso de medicamentos
Inestabilidad económica
Inestabilidad emocionalVALORACIÓN DEL EMBARAZO:
Molesto
Feliz
Estresante
Agradable
Agobiante
Satisfactorio
Regular

CONDICIONES PERINATALESEspecifique si el parto fue: Normal Cesárea
Tiempo de trabajo de parto
Presentación de pies o nalgas
Uso de fórcepsAnestesia: De qué tipo
Lloró al nacer
Incubadora ó algún tratamiento al nacer
Hubo acercamiento físico inmediato al nacer mamá-hijo
APGAR
Peso al nacer kgs. Medida cm....