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FORMULARIO DE DENUNCIA DE SINIESTROS
SEGURO DE DESEMPLEO E INCAPACIDAD TEMPORAL
Nº

USO INTERNO CIA DE SEGUROS

Datos del Asegurado
Nombre: Daisy Yesenia Valdebenito Lizama
RUT:14.059.817-8
Dirección comercial:
Fecha de nacimiento: 12 / 04 / 1981
Comuna:
Profesión: Experto en Prevención de Riesgos
Ciudad:
Teléfono comercial:
Dirección particular: LosNaranjos #3787 villa san Martín
Correo electrónico personal dayevaliz@hotmail.com
Comuna: Talcahuano
Teléfono particular:
Ciudad: ConcepciónCelular: 84759060

Datos del Siniestro
Fecha Ocurrencia: 15/01/2015
Siniestro: Finiquito
Causa Siniestro: Necesidad de la Empresa
Datos Médico Tratante / Empleador en caso de Desempleo
Nombre:Dirección:
Comuna:
Ciudad:
Teléfono:
Fax:

Cobertura por la que Denuncia el Siniestro (Marque con una cruz la cobertura a solicitar)

Desempleo

Incapacidad Temporal

Datos delReclamante (Sólo si Reclamante es diferente a Asegurado)
Nombre:
Parentesco:
RUT:
Beneficiario:
(SI)
(NO)
Dirección:
Comuna:
Teléfono 1:
Ciudad:
Teléfono 2:
Fax:

Declaro que toda lainformación entregada es verdadera y completa. Doy consentimiento a la Compañía de Seguros, para solicitar cualquier información y hacer cualquier verificación que eventualmente sea necesariapara el pago de la indemnización.





Fecha
Firma

Fecha
Timbre
RECLAMANTE

RECEPCIONADO POR CIA DE SEGUROS

YO, Daisy Yesenia Valdebenito Lizama, RUT : 14.059.817-8, AUTORIZO ALLIQUIDADOR DESIGNADO LIQUIDADORES DE SEGUROS EN RED CARVALLO , PARA PROCEDER AL ENVÍO DE NOTIFICACIONES, INFORMES DE LIQUIDACIÓN Y DEMÁS DOCUMENTOS ATINGENTES AL SIGUIENTE CORREO ELECTRONICO PERSONAL:dayevaliz@hotmail.com; 
FIRMA:______________________________.

Documentos a presentar por el Reclamante
- Documentos a presentar en caso de un Siniestro por Desempleo:
1. Formulario de denuncia de...