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N° DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA







N° de Niños
N° de Adolescentes
N° de Jovenes
N° de Adultos
N° de Adultos Mayores
N° Total



FICHA FAMILIAR
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:
RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia:
Distrito:
Centro Poblado:Sector:
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av, jr, pje, etc.
N° de Puerta
Interior
Manzana
Lote
Km.
Telefono







Referencia:
Área de Residencia
(Marcar con una X)

Urbano
Rural
Tiempo de residencia en el domicilio actual

Tiempo que demora en llegar al EEESS

Minutos
Horas
Donde vivieron antesMedio de Transporte

Disponibilidad para prox.visitas



Correo electrónico


II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL
FECHA
RESPONSABLE
RESULTADO DE LA VISITA
PROXIMA VISITA
DIA
MES
AÑO

EJECUTADA
AUSENTE
RECHAZO
ABANDONO
DIA
MES
AÑON°

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA



Dia
Mes
Año





III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
N °
NOMBRES
APELLIDOS
EDAD Y SEXO
DNI
FECHA NAC.
PARENTESCO
ESTADO CIVIL
GRADO DE INSTRUCION
TIPO DE OCUPACIONCONDICION DE LA OCUPACION
SEGURO MEDICO
Estuvo enfermo en los últimos 3 meses
(Marcar con X)
Si acudió al servicio de salud
(Marcar con X)
Idioma predominante de la familia















Etnia / Raza















PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
Viudo (V).
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (SN), Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior Universitaria (SU), Superior No Universitaria (SNU).
CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilado (J), Estudiante (E).


















M
F







SIS
ESSALUD
/ FFAA
Sin Seguro
Privado
SI
NO
SI
NO

1




















2




















3




















4




















5




















67




















8




















9




















10




















IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA:
FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:















CICLO VITAL FAMILIAR
Marcar con X
TIPO DE FAMILIA
Marcar con X
ECOMAPA
(Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social, organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN:
Pareja que aun no tiene hijos

A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos



















UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN:

B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, además de parientes en la 3ra generación


Con nacimiento del 1er hijo

C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de parientes como tíos, sobrinos, etc.


Con hijo en edad pre - escolar...