Matrix 1

Ciudad y Fecha ________________________________________________


Señores
BANCO CAJA SOCIAL
Ciudad


Ref. CONTRIBUYENTES MENORES INGRESOS


Yo,____________________________________________________________________________________ identificado(a) con la cédula de ciudadanía No. __________________ expedida en ____________________________________________________, bajo la gravedad deljuramento ante la entidad competente, y en cumplimiento de los artículos 620, 592 y 594-3 del Estatuto Tributario, declaro que:

1. No soy responsable del IMPUESTO SOBRE LAS VENTAS (IVA).

1. MisINGRESOS BRUTOS TOTALES a 31 de diciembre de 2011, no superan las (1.400 UVT), la suma de TREINTA Y CINCO MILLONES CIENTO OCHENTA Y CINCO MIL PESOS ($35.185.000).

2. Que en el último día del mes dediciembre de 2011 mi PATRIMONIO BRUTO no excedió de las (4.500 UVT), la suma de CIENTO TRECE MILLONES NOVENTA Y CUATRO MIL PESOS ($113.094.000).

4. Que mis consumos mediante tarjeta de créditodurante el año gravable 2011 no excedieron de las (2.800 UVT), la suma de SETENTA MILLONES TRESCIENTOS SETENTA MIL PESOS ($70.370.000).

5. Que el total de mis compras y consumos durante el añogravable 2011 no excedieron de las (2.800 UVT), la suma de SETENTA MILLONES TRESCIENTOS SETENTA MIL PESOS ($70.370.000).


6. Que el valor acumulado de mis consignaciones bancarias, depósitos oinversiones financieras durante el año gravable 2011 no excedieron de las (4.500 UVT) la suma de CIENTO TRECE MILLONES NOVENTA Y CUATRO MIL PESOS ($113.094.000).

La relación de mis ingresos brutos y bienesque poseo a 31 de diciembre de 2011 son:

1. Relación de ingresos brutos a 31 de diciembre de 2011 (período Enero - Diciembre de 2011)

Ventas $ ________________________
Servicios $________________________
Honorarios $ ________________________
Otros $ ________________________
Total Ingresos Brutos $ ________________________

2. Descripción de bienes...