Mañana Sera

DECLARACIÓN DE SINIESTRO H.C.M.

|Póliza N°:       |Cert. N°:       |Contratante :      |
|Asegurado :       |Fecha de Nacimiento:       |C.I.:       |
|Nombre delPaciente:       |Parentesco:       |Fecha de Nac.:       |C.I.:       |
|Certificación y Autorización|
|Por este medio Certifico que las facturas adjuntas y lasrespuestas que anteceden y preceden son verídicas y cabales, según mi leal saber y entender. Así mismo, |
|Autorizo a todos los médicos, personas afines y a todas las Clínicas que me hanatendido, para que suministren a C.A. de Seguros La Occidental toda la información |
|que más adelante se especifica, o cualquier otra que solicitare en relación con este caso incluyendocopias exactas de sus archivos. |
|En       ,    de       de       Firma: ____________________|
|Informe del Médico Interventor o Tratante|
|Nombre del Médico:       |Institución Hospitalaria o Clínica:       |Teléfonos:       ||Especialidad:       |N° Colegio Médico:       |N° SAS:       |
|Motivo de la Hospitalización...