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HISTORIA CLINICA

1.- Identificación del Paciente:

Nombre:
Dirección:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Rut:
Teléfono:
Ocupación:
Estado Civil:
Fecha de Ingreso:

2.-Anamnesis Próxima:

Motivo de Consulta:
-Por qué vino?
-Si fue derivado.

Historia del Motivo de Consulta:
Etiología 

-Características del Dolor:
Inicio 
Localización 
Intencidad Duración 
Irradiación 
Carácter 
Evolución 
Frecuencia 


3.- Anamnesis Remota Personal:

Antecedentes Generales:
-Cuadros propios de la infancia:
-Alergias: (-)
-Hipertensión: (-)-Diabetes: (-)
-Asma: (-)
-Hepatitis: (-)
-Epilepsia:
Enfermedades:

Antecedentes Gineco-obstetras:
-E P A
-Ciclo menstrual y duración de la menstruación:

Intervenciones Quirúrgicas yhospitalización:


Traumatismos:


Hábitos:
-Fuma:
-Bebe:
-Deportes:

-Micción:
-Desfecación:

Fármacos:


Historia Odontológica:
-Última visita al dentista:
-Recibido anestesia:4.- Anamnesis Remota Familiar:
- Madre:
- Padre:
- Hijos:

5.- Revisión por Sistemas:
Cardiovascular: (-).
Respiratorio: (-).
Gastrointestinal: (-).
Endocrino: (-).
Neurológicos: (-).Genito-urinario: (-).
Locomotor : (-).

6.- Examen Físico General:

1.-Posición de cama y de pie:
-Pie  recta, sin pérdida del equilibrio ni cambios de posición.
-Sentada, normal.

2.-Marcha oAmbulación: regular, estable, armónica y sin patologías.

3.-Facies y expresión de la Fisonomía: Facie no característica.

4.-Psiquis y estado de conciencia: colaborador, orientadotemporo-espacialmente).
-Se debe evaluar (ºde conciencia, orientación, memoria, percepción, inteligencia, voluntad)

5.-Constitución o Estado Nutritivo:
-Constitución física  atlético, pícnico, leptosómico.-Peso  ----
-Talla  ----
-Índice de masa corporal 

6.-Piel, Fanéreos y Ganglios:
-Piel  coloración y humedad normal.
-Ganglios  no palpables

7.-Pulso arterial y venoso: 70 – 90...