medicamentos

Síndrome confusional agudo postoperatorio en el paciente anciano
Martínez-Velilla, Nicolás; Alonso Bouzón, Cristina; Ripa Zazpe, Cruz; Sánchez-Ostiz, Rafael
Publicado en Cir Esp. 2012;90:75-84. - vol.90 núm 02

Introducción
El rápido envejecimiento de la población ha conducido a que aparezca un nuevo tipo de paciente quirúrgico diferente del tradicional, con la coexistencia de diferentesenfermedades crónicas, numerosos fármacos (polifarmacia) y con menor reserva funcional, lo que le hace más susceptible en situaciones de estrés, aumentando el riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias como eldelirium o síndrome confusional. Todo lo anterior influirá sobre las decisiones quirúrgicas más allá del mero dato de la edad cronológica y representa un claro desafío para el cirujano1.El delirium se define como un síndrome confusional agudo con cambios en la atención y la cognición y su presentación clínica varía desde el paciente con una importante agitación psicomotriz hasta aquel en situación letárgica o hipoactiva2. Debido a su fluctuación clínica y la variedad de instrumentos de detección utilizados en los estudios, hay una gran heterogeneidad de los criterios de inclusiónde las muestras de pacientes, condicionando esto la investigación epidemiológica. De hecho, cerca del 50% del delirium en pacientes ingresados puede pasar desapercibido tanto a nivel clínico como administrativo3. El delirium postoperatorio (DPO) es muy frecuente en ancianos hospitalizados; su prevalencia es del 37-46% en pacientes quirúrgicos y puede llegar al 80% en UCI4. La aparición de DPOdepende del estrés que suponga la intervención quirúrgica. Así, aunque en las intervenciones de cataratas puede ser del 4%, en la cirugía cardíaca puede llegar al 73%. En cirugía electiva ortopédica llega al 15%, y al 26% en cirugía intestinal no urgente5. La aparición deldelirium se ha relacionado con una mayor mortalidad6, 7, 8, 9, aparición de sepsis10, estancias hospitalarias más largas, aumentode costes11, institucionalización6, 12, 13, 14, peor recuperación funcional13 y peor calidad de vida15. A largo plazo se asocia con disfunción cognitiva y demencia16,17, 18. De hecho en pacientes con demencia que sufren delirium la velocidad de deterioro cognitivo puede llegar a triplicarse19. El desarrollo de delirium puede convertir a un paciente frágil en dependiente, lo que implica un elevadoimpacto económico global, con costes similares a la diabetes o las caídas2, 20.
La identificación del paciente en riesgo de desarrollar delirium permitirá al cirujano seleccionar al que precisa mayor atención y minimizará las consecuencias postquirúrgicas no deseadas.



Fisiopatología y etiología
La fisiopatología del DPO no se conoce en profundidad debido a la gran heterogeneidad en susmecanismos patogénicos y a la dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. En la actualidad, el modelo con mayor capacidad de integrar los diversos factores de riesgo del deliriumse apoya en el concepto de «reserva cerebral» como capacidad del sistema nervioso central para responder de manera funcionalmente flexible a las agresiones. Cualquier situación que modifique el metabolismocerebral puede suponer una modificación neuroinflamatoria, habitualmente asociada a la liberación de citoquinas, medidadores inflamatorios, estrés oxidativo y eventual alteración de la síntesis de neurotransmisores21, 22. Este modelo permite «una vía común final» que provoca los síntomas centrales. Las neuronas particularmente sensibles al estrés oxidativo son las colinérgicas, dopaminérgicas,histaminérgicas, noradrenérgicas y serotoninérgicas. Según el neurotransmisor y su ruta de síntesis esto puede condicionar un aumento o disminución de su disponibilidad siendo la situación más frecuente en delirium la hiperdopaminérgica e hipocolinérgica23. Las agresiones o situaciones que pueden modificar el metabolismo cerebral y, con ello, precipitar el desarrollo del DPO son muy variadas pero...