medicamentos

Importante: Para la radicación de cualquier solicitud de autorización de publicidad que se enmarque dentro de lo dispuesto en el presente formato, deberá diligenciar con obligatoriedad todos losnumerales.

Tipo de Producto

Marque con una X la casilla que corresponda:

 Medicamento venta libre  Medicamentos Homeopáticos de venta libre

 Suplementos Dietarios Fitoterapéuticos de venta libre

 Dispositivo Médico* (IIA, IIB y III)  Bebidas Energizantes


*Dispositivos médicos de clases IIA, IIB y III destinados al uso exclusivo por parte de los profesionales de la salud o prescritos por ellos.

Tipo de solicitud

 Por Primera Vez Respuesta a Requerimiento

Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Datos del titular del registro

Nombre o Razón Social: ______________________________________________________________________________C.C. ó NIT: ______________________________________________________________________________

Ciudad de domicilio Legal: ______________________________________________________________________________Dirección: ______________________________________________________________________________

Teléfono: _________________________________ Fax: ________________________________

Representante Legal o Apoderado  (firmante de la solicitud):_______________________

Apellidos y Nombres: _____________________________________________________

Identificación:_____________________________________________________

E-mail: _____________________________________________________


Datos del solicitante

(Si es el titular no debe diligenciar datos del solicitante)

Nombre o...