Medición De Signos Neurológicos (Escala De Glasgow) Código: Pd-Gen-71
Páginas: 5 (1002 palabras)
Publicado: 16 de octubre de 2012
MEDICIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS (ESCALA DE GLASGOW) CÓDIGO: PD-GEN-71
Versión: 2 Entrada en vigor: 1/07/2011 Página 1 de 6
MEDICIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS (ESCALA DE GLASGOW)
1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente.
2.- DEFINICIÓN
La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en laevaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del pacienteen cada subescala.
Respuesta ocular Espontánea A estímulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta Respuesta verbal Orientado Desorientado/confuso Incoherente Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta Respuesta motora Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia de respuesta 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Puntuación: 15 Normal < 9 Gravedad 3 Comaprofundo 4 3 2 1
Documentación de Enfermería
MEDICIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS (ESCALA DE GLASGOW) CÓDIGO: PD-GEN-71
Versión: 2 Entrada en vigor: 1/07/2011 Página 2 de 6
3.- REFERENCIA
PG-ENF-01.
4.- PROCEDIMIENTO 4.1.- Precauciones
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como: • • • • • Edema de párpados. Afasia. Intubación traqueal.Inmovilización de algún miembro. Tratamiento con sedantes y relajantes.
4.2.- Preparación del material
• Escala de Glasgow.
4.3.- Preparación del paciente
• • • Comprobar la identidad del paciente. Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones. Requerir la atención del paciente.
4.4.-Técnica
• • • • Identificar al paciente. Higiene de las manos, según PD-GEN-105 Colocar al paciente enposición cómoda. Valorar: 1.-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos: o De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. “Puntuación 4”.
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Versión:2 Entrada en vigor: 1/07/2011 Página 3 de 6
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A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instrucción. “Puntuación 3” Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión supraorbitaria). “Puntuación 2”. Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”. Orientado: Debesaber quien es, donde está y por qué está aquí y en que año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”. Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual, pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”. Incoherente: no es posible llevar a cabo unaconversación sostenida; reniega y grita. “Puntuación 3”. Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. “Puntuación 2”. Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”. Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) “Puntuación 6”. Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. “Puntuación5”.
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2.-Respuesta verbal. El paciente está: o
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3.-Respuesta motora. El paciente: o
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Retirada al dolor: a la aplicación del 4”. estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. “Puntuación Flexión estímulo anormal: el sujeto frente adopta al una
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MEDICIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS (ESCALA DE GLASGOW)
1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente.
2.- DEFINICIÓN
La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en laevaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del pacienteen cada subescala.
Respuesta ocular Espontánea A estímulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta Respuesta verbal Orientado Desorientado/confuso Incoherente Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta Respuesta motora Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia de respuesta 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Puntuación: 15 Normal < 9 Gravedad 3 Comaprofundo 4 3 2 1
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3.- REFERENCIA
PG-ENF-01.
4.- PROCEDIMIENTO 4.1.- Precauciones
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como: • • • • • Edema de párpados. Afasia. Intubación traqueal.Inmovilización de algún miembro. Tratamiento con sedantes y relajantes.
4.2.- Preparación del material
• Escala de Glasgow.
4.3.- Preparación del paciente
• • • Comprobar la identidad del paciente. Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones. Requerir la atención del paciente.
4.4.-Técnica
• • • • Identificar al paciente. Higiene de las manos, según PD-GEN-105 Colocar al paciente enposición cómoda. Valorar: 1.-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos: o De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. “Puntuación 4”.
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A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instrucción. “Puntuación 3” Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión supraorbitaria). “Puntuación 2”. Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”. Orientado: Debesaber quien es, donde está y por qué está aquí y en que año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”. Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual, pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”. Incoherente: no es posible llevar a cabo unaconversación sostenida; reniega y grita. “Puntuación 3”. Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. “Puntuación 2”. Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”. Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) “Puntuación 6”. Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. “Puntuación5”.
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2.-Respuesta verbal. El paciente está: o
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3.-Respuesta motora. El paciente: o
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Retirada al dolor: a la aplicación del 4”. estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. “Puntuación Flexión estímulo anormal: el sujeto frente adopta al una
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