Medicina interna

Capítulo 27 Endosco

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• CAPÍTULO 27 •

Tratamiento laparóscopico del reflujo gastroesofágico: funduplicatura de Nissen, Nissen-Rosseti y Toupet
S. Morales Conde, S. Morales Méndez

Introducción Selección de pacientes Valoración preoperatoria Técnica quirúrgica Maniobras comunes Creación de la funduplicatura Complicaciones Intraoperatorias Postoperatorias305

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Guía Clínica de Cirugía Endoscópica

INTRODUCCIÓN

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l objetivo de la cirugía antirreflujo es restablecer la competencia del cardias, mejorando mecánicamente su función para evitar la aparición de reflujo gástrico al esófago, mientras se preserva la capacidad de deglutir con normalidad, aliviar la distensión gaseosa y vomitarcuando es necesario. El abordaje laparoscópico ha sido ampliamente aceptado en el tratamiento del RGE, tras los buenos resultados obtenidos desde que Dallemagne y cols. la describiera por primera vez. Sin embargo, continúa siendo motivo de discusión el tipo de funduplicatura más adecuada y los detalles técnicos necesarios para obtener unos buenos resultados funcionales.

SELECCIÓN DE PACIENTES
Lasindicaciones actuales de tratamiento quirúrgico de la ERGE son: 1. Esofagitis erosiva severa (grado III – IV). 2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofágica con: – Síntomas de reflujo gastroesofágico rebelde al tratamiento médico. – Necesidad de tratamiento médico a largo plazo, especialmente en: • Pacientes menores de 50-55 años que precisa medicación de por vida por recidiva de lasintomatología tras retirar el tratamiento. • Necesidad de dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomático. • Pacientes con buen control de la sintomatología que: - Son incumplidores del tratamiento. - Presentan dificultades para costear el tratamiento. - Prefieren someterse a una intervención quirúrgica que depender de una medicación. – Pacientes con alto riesgo deevolución de su enfermedad a pesar del tratamiento médico, “reflujo progresivo”. Entre los factores de riesgo que anticipan la progresión de la enfermedad y una mala respuesta a las medidas médicas están: • Reflujo patológico nocturno en la pHmetría de 24 horas. • Esfínter esofágico inferior estructuralmente deficiente. • Esofagitis erosiva severa desde la primera visita en consulta. – Pacientes consíntomas atípicos o respiratorios con buena respuesta a la terapia antisecretora.

VALORACIÓN PREOPERATORIA
Todos los pacientes deben ser sometidos al estudio anatómico y fisiológico de la unión esofagogástrica, además de descartar otras patologías que puedan ser causa de la sintomatología, tales como la colelitiasis. El estudio preoperatorio incluye: 1. Estudio baritado esofagogastroduodenal:permite valorar la anatomía de la zona en caso de un esófago corto o de una hernia de hiato asociada.
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TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

2. Esofagogastroscopia: sirve para determinar la presencia de esofagitis y su grado (Savary-Miller), permitiendo la toma de biopsia en caso de la presencia de un esófago de Barreto de una estenosis en la zona. 3. Manometría: permite valorar los siguientes aspectos: – Diagnostico diferencial con otras patologías: esclerodermia, acalasia. – Presión del esfínter esofágico inferior (EEI): se considera como normal el umbral entre 12 y 30 mmHg. – Motilidad esofágica: importante para valorar la capacidad de propulsión del bolo alimenticio a través de la funduplicatura en elpostoperatorio. El concepto de “hipomotilidad esofágica” o “motilidad esofágica ineficaz”, que es lo que clásicamente decidía la práctica de una funduplicatura de 360º o una hemifunduplicatura, no está claramente establecido. Para algunos autores se define como “igual o más del 30% de ondas de los 10 cm distales del esófago con una amplitud inferior a 30 mmHg”. – pHmetría de 24 horas: es un estudio...