MODELO CERTIFICADO QUINTA

CERTIFICADO DE RENTAS Y RETENCIONES POR RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA
EJERCICIO .........

Fecha de emisión: / /
(Apellidos y nombres o razón social del empleador o comitente) con RUC................... domiciliado en ........(Domicilio fiscal)..............
debidamente representado por ........(nombre y apellidos del representante legal) (1)..... con DNI N°..............
CERTIFICA
Que adon (doña).............(nombres y apellidos).............., identificado(a) con DNI Nº (2)............., domiciliado (2) en ..............(dirección
domiciliaria)......., en su calidadde..........(cargo que desempeña en la empresa).............., se le ha retenido el importe de S/. ..........,
como pago a cuenta del Impuesto a la Renta de quinta categoría, correspondiente al ejerciciogravable ......., calculado en base a las
siguientes rentas, deducciones y créditos:
1. RENTAS BRUTAS
– Sueldo o salarios, asignaciones, primas, gratificaciones,
bonificaciones, aguinaldos,comisiones, etc.
– Participación en las utilidades
– Ingresos por el trabajo prestado en forma independiente
en el lugar y horario designado por quien lo requiere y
cuando el usuario proporciona loselementos de trabajo y
asume los gastos que la prestación del servicio demanda (3).
– Ingresos por el trabajo prestado en forma independiente
en forma simultánea al trabajo dependiente (4).
RENTABRUTA TOTAL

2. DEDUCCIONES DE LA RENTA DE 5TA. CATEGORÍA
– 7 UIT (sólo para personal domiciliado)

S/. ..................
.................

.................
.................
-————
S/..................
————-————————-—
S/. (............. )
————————

3. RENTA NETA

S/. ...................

4. IMPUESTO A LA RENTA
(Calculado en función a la escala vigente)

S/...................

5. CRÉDITOS CONTRA EL IMPUESTO
– Rentas de fuente extranjera (tasa media de la renta percibida
o Impuesto a la Renta pagado en el exterior, el menor)

6. IMPUESTO TOTAL RETENIDO...