Modelo consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PAREJAS

Yo __________________________________ identificado(a) con documento de identidad numero_______________________ de la ciudad de ______________________ yYo__________________________________ identificado(a) con documento de identidad numero_______________________ de la ciudad de______________________ en condición de pareja, entendemos y aceptamos que laterapia de pareja comienza con la evaluación de nuestra relación.
Hemos leído y entendido las limitaciones del secreto de confidencialidad, incluyendo aquellas por la ley y por lapsicóloga_________________________________________ y hemos obtenido copia de estos documentos. Al mismo tiempo hemos recibido información acerca del enfoque con el cual se va a trabajar en las sesiones de pareja y en lassesiones individuales al igual que la psicóloga aclaro todas nuestras dudas a lo que respecta de la terapia. Acordamos cooperar responsablemente durante el curso de la terapia, incluyendo elproceso de evaluación, establecimiento de las metas terapéuticas, plan de tratamiento y terminación de tratamiento.
Al firmar este documento, acordamos aceptar los servicios de salud mental de lapsicóloga___________________________ y aceptamos completa responsabilidad por los pagos de dichos servicios.



Firma cliente_________________________________
Documento__________________________________Firma cliente_________________________________
Documento__________________________________







CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENOR DE EDAD

Yo, ________________________________________identificado con documento de identidad numero______________________ de la ciudad de__________________ en mi condición de padre o acudiente responsable del menor______________________________________identificado con documento de identidad numero_______________________ autorizo el inicio de la terapia psicológica con la psicóloga____________________________________.
De igual forma declaro...