Modelo de ejercicio del derecho de oposición al tratamiento de datos personales según la lopd

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EJERCICIO DEL DERECHO DE OPOSICIÓN (1)
(1)
DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO(2)
Nombre / razón social:...............................................................................................
Dirección de la Oficina / Servicio ante el que se ejercita el derecho de oposición:
Calle/Plaza ....................................................................... nº ...........C.Postal .................. Localidad .................................................... Provincia .................................
Comunidad Autónoma ................................ C.I.F./D.N.I..................................
(2)
Nombre / razón social: ...............................................................................................
Dirección de la Oficina / Servicio ante elque se ejercita el derecho de oposición:
Calle/Plaza ....................................................................... nº ........... C.Postal .................. Localidad.................................................... Provincia .................................
Comunidad Autónoma ................................ C.I.F./D.N.I. .................................
DATOS DELINTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL(3)
D./ Dª. .........................................................................................................., mayor de edad, con domicilio en la Calle/Plaza.................................................................................... nº..... Localidad ........................................... Provincia .......................................... C.P................ Comunidad Autónoma ............................................ con D.N.I.........................., del que acompaño copia, por medio del presente escrito ejerzo el derecho deoposición, de conformidad con lo previsto en los artículos 6.4 , 17 y 30.4 de la Ley Orgánica 15/1999 , de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, y en consecuencia,
(3)
D./ Dª....
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