Modelo de formato de visita domiciliaria para proyectos comunitarios

Páginas: 3 (592 palabras) Publicado: 24 de julio de 2010
LOGO INSTITUCIÓN NOMBRE INSTITUCIÓN Y NOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL FORMATO

FECHA DILIGENCIAMIENTO: DD ____ MM ____ AA ____

I. INFORMACIÓN PERSONAL DE QUIEN POSTULA GRUPO FAMILIARPARA EL SUSIDIO

NOMBRE COMPLETO
SEXO
M ____ F ____ EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
CIUDAD PROCEDENCIA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA / BARRIO / ESTRATO:TELÉFONOS DE CONTACTO:

ESTADO EN EL PROGRAMA: ACTIVO: ________ INACTIVO: _________ ASPIRANTE: __________
MENCIONE A LA PERSONA SUPLENTE EN CASO DE QUE USUARIOPOSTULANETE NO PUEDA ASISTIR A LAS JORNADAS DE SUBSIDIO:

TELÉFONOS: _________________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _:___________________________________

II.INFORMACIÓN FAMILIAR

NOMBRE
ROL
EDAD
NIVEL DE ESCOLARIDAD OCUPACIÓN (mencione y describa)
USUARIO










USUARIO: persona que postula algrupo familiar para acceso al subsidio
ROL: tipo de vínculo que tienen las personas que conviven con el Usuario (progenitor, progenitora, padre crianza, madre de crianza, padrastro, madrastra, hijo,hermano, tío, primo, abuelo)
NIVEL DE ESCOLARIDAD: primaria completa, primaria incompleta, bachillerato completo, bachillerato incompleto, técnico, universitario
OCUPACIÓN: empleado, desempleado,desocupado, estudiante

II. ESTADO HABITACIONAL Y DE VIVIENDA

TIPO VIVIENDA EN LA CUAL HABITA EL GRUPO FAMILIAR ARRENDADA PROPIA FAMILIAR
MARQUE CON UNA X LOS SERVICIOS PÚBLICOS CON LOS QUECUENTA EL GRUPO FAMILIAR Agua Luz Gas Teléfono Internet otro
INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL USUARIO POSTULANTE:

III. SITUACIONES DE RIESGO PRESENTADAS EN LA HISTORIA DEL GRUPOFAMILIAR Y ACTUALMENTES

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR CONSUIMO DE SPA MALTRATO INFANTIL
ADICIÓN JUEGOS DESEMPLEO DESPLAZAMIENTO
MANEJO DEL TIEMPO LIBRE DESESCOLARIZACIÓN ABUSO SEXUAL...
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