modelo de hc

HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS:
Anamnesis: Directa confiable
Fecha y hora: 1 de MARZO 2012 09:10 am
A. FILIACIÓN:
a) Nombre y Apellidos: Joel Flores Guevara____________________________
b) Edad: 29 ________________
c) Sexo: Masculino __________
d) Raza: Mestiza
e) Estado civil: Conviviente___________
f) Religión: Católica _____________
g) Grado deinstrucción: 5 De Secundaria _______________
h) Ocupación: Operario de Construcción Civil ________________
i) Fecha de Nacimiento: 01 de Enero 1983 Jaen Perú ____________________
j) Procedencia: Jaén __________________________
k) Dirección Calle los incas173 Miraflores JAEN _________________
l) Fecha y hora de entrevista: __de Octubre del 2012 __:__ am.
m) Tipo de anamnesis:Directa Confiable _________________
n) DNI del Paciente No Recuerda _________________
o) Cama 7 B __________




II. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 5 años Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Síntomas principales:
Dolor de pecho lado izquierdo
Disnea Moderada
Alza térmica cuantificada
Malestar General
Tos
Hemoptisis

RelatoCronológico:
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FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Sed:
Aumentada tomabalíquidos en el transcurrir del día en un promedio de 1.5lts diarios ahora toma aproximadamente 3 lts a mas (ocacional cuando trabaja).
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Apetito:
Disminuido, antes comía 1platos hondos de comida ahora come 1/2 plato de comida, su frecuencia es de tres veces al dia. Su nutrición es rica en carbohidratos incluido glucosa o azúcar normal. Su dieta ahora es balanceada rica en fibras.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Deposiciones:
Deposición hace una veces al día sin dolor alguno Eses sin sangre y sin moco . Eses flotantes semiduras de coloración marrón claro olor sui generis.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diuresis:
Orina por lo general de 2 a 4 veces diario con una capacidad de orina aproximada de 500 cc por orina.
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Sueño:
No es...