MODELO REASON

 MODELO REASON
Dominios de fallo[editar]
Orlandella y Reason plantearon la hipótesis de que la mayoría de los accidentes se pueden remontar a uno o más de los cuatro dominios de fallo: influencias de organización, supervisión, condiciones previas y los actos específicos. Condiciones previas para actos inseguros incluyen personal de vuelo fatigado o prácticas de comunicación inadecuados.Supervisión insegura que abarca, por ejemplo, el vínculo de los pilotos sin experiencia en un vuelo nocturno en tiempo adverso conocido. Influencias organizacionales abarcan aspectos tales como la reducción de los gastos en formación de pilotos en tiempos de austeridad financiera.[3]
Agujeros y cortes[editar]
En el modelo de queso suizo, las defensas de una organización contra el fracaso se modelancomo una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los agujeros en las rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y están variando continuamente en tamaño y posición a través de las cortes. El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite (en las palabras de Orlandella y Reason) "una trayectoria deoportunidad de accidente", de manera que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a un fallo.[4] [5] [6]
Frosch[7] describe el modelo de Reason en términos matemáticos como un modelo en la teoría de la percolación, que analiza una celosía de Bethe.
Las fallas activas y latentes[editar]
El modelo del queso suizo incluye tanto las fallas activas y latentes. Las fallasactivas abarcan los actos inseguros que pueden estar directamente vinculadas a un accidente, como por ejemplo (en el caso de los accidentes de aviación) errores del piloto. Las fallas latentes incluyen factores contributivos que pueden permanecer en estado latente durante días, semanas o meses hasta que contribuyen al accidente. Las fallas latentes abarcan los tres primeros dominios del fracasoen el modelo de Reason.[3]
Aplicaciones[editar]
El mismo marco se aplica en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, una falla latente podría ser el embalaje similar de dos medicamentos que a continuación se almacenan cerca uno del otro en una farmacia. Tal fracaso podría ser un factor contribuyente en la administración de la droga equivocada a un paciente. Esta investigación llevó a la conclusión deque los errores médicos puede ser el resultado de "fallas del sistema, no defectos de carácter", y que la codicia, la ignorancia, la malicia o la pereza no son las únicas causas de error.[8]
Lubnau, Lubnau y Okray[9] aplican el modelo de la ingeniería de sistemas de extinción de incendios, con el objetivo de reducir los errores humanos por "la inserción de capas adicionales de queso en elsistema", es decir, las técnicas de Gestión de Recursos de la Tripulación.
EL MODELO DE REASON


CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES — EL MODELO DE REASON
La aceptación en toda la industria del concepto de accidente de organización fue posible gracias a un sencillo pero gráficamente poderoso modelo elaborado por el Profesor James Reason, que proporcionó un medio para comprender cómo la aviación (o cualquierotro sistema de producción) funciona con éxito o se dirige al fracaso. Con arreglo a este modelo, los accidentes se producen cuando cierto número de factores permiten que ocurran — siendo cada uno de ellos necesario pero en sí no suficiente para quebrar las defensas del sistema. Debido a que los sistemas complejos como la aviación están extremadamente bien defendidos por capas de defensas profundas,las fallas en un punto único rara vez tienen consecuencias en el sistema aeronáutico. Las fallas de equipo o los errores operacionales nunca son la causa del quiebre de las defensas de seguridad operacional, sino más bien los elementos activadores. Los quiebres de las defensas de seguridad operacional son una consecuencia tardía de decisiones tomadas a los más altos niveles del sistema, que...