motocicleta

Premio Nacional de la Juventud 2014

Cédula de Registro de Candidato INDIVIDUAL O DE GRUPO


Clave del Expediente (la asigna el IMJUVE):



Fecha:


Entidad Federativa:I. DATOS DE IDENTIDAD (Candidato/a Individual o Grupo y su Representante).


Individua:
(Nombre/s – Apellidos)

Grupo:
(Nombre como se mencionan en la propuesta y en la carta deaceptación, o en la autopropuesta)

Número de integrantes:
Total


Masculino


Femenino


Grupo – Representante:
(Nombre/s – Apellidos)

Nacionalidad/es actual/es:


NacimientoEstado Civil


Lugar:
(Como se menciona en el acta de nacimiento)

Clave Única de Registro de Población (CURP):


Domicilio completo:


Colonia:


Delegación
[Residencia en el D.F.]Código Postal:


Ciudad o Municipio


Entidad Federativa:


País:


Teléfono/s con LADA:


Celular:


Correos electrónicos:


Cuenta(s) en redes sociales en Internet(Facebook, Twitter, MySpace, etc.), y, en su caso, Blog:


Medio por el que me enteré de la convocatoria:


II. CATEGORÍA Y DISTINCIÓN EN LA QUE DESEARÍA PARTICIPAR
(Seleccionar una categoríay una distinción, marcar con una X o √)

Categoría:
A


B



I. Logro académico.


VI. Ingenio emprendedor.

II. Expresiones artísticas y artes populares.
0

VII. Derechos humanos.III. Compromiso social.


VIII. Discapacidad e integración.

IV. Fortalecimiento a la cultura indígena.


IX. Aportación a la cultura política y a la democracia.

V. Protección alambiente.


X. Ciencia y tecnología.

III. EXPEDIENTE–DOCUMENTACIÓN IMPRESA Y TESTIMONIOS COMPLETOS
(Seleccionar una categoría y una distinción, marcar con una X o una √)Candidato Individual Grupo

1

Carta/s Propuesta – Candidato individual.

1

Carta Propuesta – Candidato grupo.
2

Carta de...