Necesito Informacion

SOLICITUD DE SEGURO DE
VEHÍCULOS TERRESTRES
Póliza:

s Individual

Colectiva

Cotización Nro.:

Datos del Solicitante / Tomador
Datos de Identificación: Persona Natural
No. CI./Pasaporte:

Nacionalidad:

s Venezolana

10734817
1er. Apellido:

MOLINA

Extranjera

2do. Apellido:

No Residente

Pasaporte

Apellido de Casada:

ROJAS

1er. Nombre:

2do. Nombre:HERLES

RAMON

Sexo:

Estado Civil:

s

F

s

M

Fecha de Nacimiento:

Casado(a)

Actividad Económica:

Divorciado(a)

Soltero(a)

Otro

19/06/1966

Profesión:

sComercial

COMERCIANTE

Profesional

Ocupación (especifique):

COMERCIANTE

Datos de Identificación: Persona Jurídica
Tipo de Persona:

Nro. de RIF:

Jurídica

Nro. de NIT:Gubernamental

Denominación de la Razón Social:
Siglas / Nombre Comercial:

Datos del Registro Mercantil
Tomo
Número
Fecha

Nombre del Registro

Actividad Económica:

Circunscripción JudicialEspecifique:

Comercial

Gubernamental

Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurídica
Ingreso Anual (en Bs.)

Menor a

30.000,00

s Igual o mayor a 30.000,00

Patrimonio(en Bs.)

Menor a 100.000,00

s Igual o mayor a 100.000,00

Dirección de Habitación: Persona Natural / Dirección de Empresa: Persona Jurídica
País:

Estado:

VENEZUELA

CARABOBOCiudad:

VALENCIA

Urbanización:

Av./ Calle /Transv.:

LOS 300

AV BOLIVAR

CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local:

Piso Nro. /Nivel:

TORRE P
Telf. (Cód.) Nro.:

241

Of./Apto.04
Telf. Cel. (Cód.) Nro.:

894-1655

414

44

Otro Telf. (Cód.) Nro.:

Fax: (Cód.) Nro.:

432-4790

E-mail:

HERLESMOLINA@CANTV.NET
Dirección de Cobro (especifique):

AUT.VALENCIA CAMPO CARABOBO SECTOR LA YAGUARA PARCELA 37

Datos de la Póliza
Tipo de Póliza:

Nro. de Inspección:

PERDIDA TOTAL
Datos del Vehículo
Nro. de Placa:

Marca:

Modelo:

AA930ZN...