Nefrologia avedaño

Capítulo 7.4. Síndrome nefrótico: fisiopatología y tratamiento general
R. Alcázar Arroyo
J. Egido
Tabla de contenidos
Introducción
Causas del síndrome nefrótico
Fisiopatología de la proteinuria del síndrome nefrótico
Consecuencias del síndrome nefrótico
Hipoproteinemia
Edema: mecanismos de formación
Hiperlipemia
Trombosis
Hipertensión arterial
Insuficiencia renal aguda
Alteracionesendocrinas
Infecciones
Otras complicaciones
Evaluación clínica inicial
Tratamiento general del síndrome nefrótico
Tratamiento del edema
Hipoproteinemia
Tratamiento de la hiperlipemia
Tratamiento de las complicaciones trombóticas
Tratamiento de las complicaciones infecciosas
Bibliografía
Introducción
El síndrome nefrótico es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de lapared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria. Es, por tanto, una manifestación de enfermedad glomerular renal. Otros términos alternativos que se han utilizado para definir este síndrome son nefrosis y nefrosis lipoidea.
De forma arbitraria se considera que una proteinuria es capaz de producirsíndrome nefrótico si es superior a 3,5 g/ 24 h/1,73 m2 en adultos o 40 mg/h/m2 en niños (proteinuria en rango nefrótico). Sin embargo, las manifestaciones clínicas del síndrome nefrótico pueden no aparecer con cifras superiores a este valor o, por otra parte, ser ya muy aparentes con cifras menores de 3,5 g/24 h. Por esto, es preferible denominar proteinuria nefrótica a aquella capaz de producirhipoalbuminemia.
La trascendencia del síndrome nefrótico no está tanto en la magnitud de la proteinuria, sino en que representa una lesión glomerular importante y, en la mayoría de los casos, un factor de mal pronóstico evolutivo de la lesión renal. Por otra parte, el síndrome nefrótico supone un trastorno bioquímico sistémico de importantísimas consecuencias y tiene un enfoque terapéuticoglobal independiente del de la nefropatía que lo originó.
Causas del síndrome nefrótico
El síndrome nefrótico constituye la respuesta homogénea a estímulos muy heterogéneos. Cualquier enfermedad glomerular, primaria o secundaria, puede producir síndrome nefrótico en algún momento de su evolución. Las causas más frecuentes se recogen en la tabla 1. Su incidencia se estima en 2/100.000 habitantes, sinque se hayan efectuado estimaciones recientes que permitan conocer si esta incidencia está cambiando. La frecuencia relativa de las enfermedades que producen síndrome nefrótico varía con la edad. Así, la mayoría de los síndromes nefróticos en niños se deben a nefropatía de cambios mínimos. En los adultos, la causa más frecuente es una forma secundaria, la nefropatía diabética. La prevalencia deglomerulonefritis primarias, en adultos con síndrome nefrótico, es variable, dependiendo de la región geográfica y de la población estudiada. Las más frecuentes son la nefropatía membranosa, la glomerulonefritis esclerosante y focal (en aumento y la primera causa en la raza negra) y la nefropatía por cambios mínimos (Tabla 7.4.1).
Fisiopatología de la proteinuria del síndrome nefrótico
El fenómenofisiopatológico central del síndrome nefrótico radica en el aumento de la permeabilidad glomerular y la consiguiente pérdida de proteínas por la orina. El resto de las alteraciones que se describen en el síndrome nefrótico son consecuencia directa de esta proteinuria masiva.
La pared capilar glomerular normal, compuesta por las células endoteliales, la membrana basal glomerular y las célulasepiteliales viscerales, constituye una barrera por tamaño y por carga eléctrica al paso de proteínas de tamaño superior a 70 kd. Como resultado, la concentración de la albúmina en el ultrafiltrado glomerular es sólo 1/10.000 de la del plasma. En el síndrome nefrótico, la proteinuria podría producirse, al menos teóricamente, por un trastorno electroquímico (pérdida de la electronegatividad de la...