Neumonia Adquirida En Comunidad

FECHA: 15/07/2015HORA: 10:00 hrs

DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: Ana Cobian Silva
Fecha de Nacimiento: 24/04/1943Edad: 72 añosSexo: F
Religión: CatólicaEstadoCivil: Viuda
Ocupación: Su casaInstrucción: Primaria
Lugar de Nacimeinto: CajamarcaProcedencia: Cajamarca
Domicilio: Santa Anita #184 D.N.I: 42460364Informante: Paciente e hija Teléfono: 93027903 (hija)
Confiabilidad de datos: buena
635022987000
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: Aproximadamente 20 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas y signos principales: Tos, disnea, dificultad respiratoria, cianosis, perdida de apetito, fiebre.
Relato:
Hace 20 días aproximadamente paciente refiere presentartos productiva con secreciones transparentes, que le dificultaba respirar, disnea moderada, leve cianosis y sensación de alza térmica.
Hace 18 días paciente es llevada a consulta con médico particular que prescribe Dexametazona y Cefixima, pero medicamento no calma la sintomatología.
Hace 10 días las secreciones cambian a color amarillo y dificultad respiratoria impide deglución de los alimentoscon normalidad.
Hace 2 días familiares refieren que paciente no comía y se mantenía en cama, además de presentar lenguaje incoherente, severa dificultada respiratoria, tos productiva con secreciones amarillentas y acumulación de las mismas, fiebre, además de cianosis muy marcada por lo que es trasladada al servicio de emergencia del hospital Regional de Cajamarca a las 4:45 pm, donde vienerecuperándose con una evolución favorable.
ANTECEDENTES:
Personales no patológicos (fisiológicos)
Pre-natales: No refiere problemas
Natales: No refiere problemas
Post- Natales: No refiere problemas
Crecimiento y desarrollo: Conservado
Hábitos y conducta: Niega consumo de alcohol, tabaco y/o drogas.
Alimentación:
Paciente refiere comer tres veces al día, su dieta es a base de lenteja, papa,arroz, pollo, pescado, leche frutas diaria (1) y verduras a diario.
Desayuno: Avena, pan, galletas, jugos. Refiere tener intolerancia a la lactosa
Almuerzo: Predomina las carnes, pescado 2 veces por semana, menestras.
Cena: Calentado del almuerzo.
Vivienda:
Casa propia de material noble y teja, cuenta con dos pisos, 7 habitaciones, una habitación por persona. Cuenta con agua potable, luzeléctrica, desague. Con buena adaptación a su vivienda.
Personales patológicos
Enfermedades previas:
Neumonia adquirida en comunidad (hace 1 año)
Gastritis (hace 1 mes)
Colon Irritable (hace 1 mes)
,
Hospitalizaciones previas: 1 (Hace 1 año por NAC)
Reacciones de hipersensibilidad: Niega
Accidentes y traumatismos: Niega
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Inmunizaciones previas: NiegaFamiliares: No refiere
Ocupacionales: Paciente refiere dedicarse a su casa.
Epidemiológicos: Familiar refiere que paciente no ha viajado
FUNCIONES VITALES:
Tº: 36.3ºC FC: 75 lpm FR: 22 rpm P.A: 120/80 mmHg Talla:1.56
Peso: 67 kgI.M.C: 27.57 Pulso: 74 X`Sat O2: 95%
APRECIACIÓN GENERAL (ECTOSCOPÍA)
Paciente mujer geronte, en decúbito dorsal activo,con víaperiférica permeable en dorso de mano derecha., con cánula bianual a 4L. En aparente regular estado general, aparente regular estado de nutrición, aparente regular estado de hidrataciónón. Fascies indeterminada.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuida
Sueño: Aumentado
Orina: 600 cc
Deposiciones: 200 cc
635034734500EXAMEN REGIONAL
Piel y TCS
Piel: Trigueña,termogénica, sin signos de deshidratación, normotensa, normoelástica. Signo del pliegue negativo.
Uñas: Uñas de color transparente, en buen estado e higiene. Llenado capilar menor a 2 segundos.
Tejido celular subcutáneo:Tejido celular subcutáneo bien distribuido de acorde con su sexo, a predomino de región abdominal.
Ganglios linfáticos: Nódulos tiroides múltiples, de tamaño regular (> 2cm),...