Neuropatias

Neuropatías asociadas a paraproteinemias y disproteinemias.
Alrededor del 10% de los pacientes con polineuropatía de etiología desconocida presentan una gammapatía monoclonal. De ellos, aproximadamente la mitad tiene una discrasia de células plasmáticas subyacente. La otra mitad presenta una gammapatía monoclonal de las denominadas de significado incierto (MGUS, por sus siglas en inglés). Lagammapatía puede ser IgG, IgM o IgA. Suelen ser formas sensitivomotoras, con debilidad distal, en ocasiones intensa. El curso puede ser progresivo o cursar con recidivas, siendo indistinguibles de las PDIC. Al igual que éstas, cursan con elevación de las proteínas en el LCR, enlentecimiento muy manifiesto de la velocidad de conducción nerviosa y desmielinización segmentaria con pérdida axonalsecundaria. Ultraestructuralmente se comprueba un ensanchamiento de las líneas intraperiódicas de las vainas de mielina, donde se depositan las inmunoglobulinas. Si el componente monoclonal es una IgM, puede tener actividad anti-MAG. El tratamiento es el mismo que el de las PDIC.
El 13% de los pacientes con mieloma múltiple presenta manifestaciones clínicas de neuropatía, porcentaje que llega hasta el40% si se utilizan criterios neurofisiológicos. La forma más común es la compresión radicular por lesiones líticas vertebrales. En el 30-40% de las ocasiones la neuropatía se debe al depósito de material amiloide (v. a continuación). Finalmente, parece existir una forma paraneoplásica simétrica, subaguda, distal y en general sensitivomotora, aunque se han descrito formas motoras o sensitivaspuras. Puede preceder al diagnóstico del mieloma en meses o años, aunque también puede aparecer tardíamente en el curso de la enfermedad. El mieloma osteosclerótico no constituye más del 3% de los mielomas, pero presenta una gran incidencia de neuropatía asociada, que llega hasta el 50% de los casos. La clínica es muy parecida a la PDIC y con frecuencia es la forma de presentación de este tipo demieloma. Una forma excepcional asociada a un mieloma osteosclerótico es la designada con el acrónimo POEMS, por polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, banda monoclonal y alteraciones cutáneas, descrita sobre todo en Japón. En la forma osteolítica, el LCR suele ser normal mientras que en la forma osteosclerótica las proteínas del LCR están elevadas con mayor frecuencia. Los estudiosneurofisiológicos muestran un patrón fundamentalmente desmielinizante; sin embargo, en los estudios morfológicos se observan axones atróficos, lo que sugiere que el proceso es primariamente axonal, siendo la desmielinización secundaria. Es posible que la lesión se deba al agregado intracitoplasmático de la proteína que constituye la banda monoclonal, que sería absorbida en la sinapsis neuromuscular yalcanzaría el cuerpo neuronal mediante transporte axonal retrógrado. El pronóstico depende de la evolución del mieloma subyacente, aunque, en general, la neuropatía progresa a pesar del tratamiento antineoplásico. En casos de mieloma localizado hay mejoría tras el tratamiento radioterápico local. Se discute la eficacia del tratamiento con plasmaféresis.
Por orden de frecuencia, la amiloidosis es, despuésdel mieloma múltiple, la segunda causa de discrasia de células plasmáticas asociada a gammapatía monoclonal. Puede ser primaria o aparecer como complicación de cualquiera de las otras formas. En este caso, el depósito de material amiloide puede ser un simple hallazgo en cualquiera de las formas de neuropatía que puedan desarrollar. En la amiloidosis primaria, el 15% de los pacientes presentaalteraciones del SNP. La forma común de presentación consiste en parestesias y dolor distales, predominantes en las piernas, con pérdida de la sensibilidad termoalgésica. Los pacientes presentan a menudo quemaduras indoloras. En fases más avanzadas aparecen alteraciones autonómicas, con hipotensión ortostática, impotencia y alteraciones vesicales. No es rara la asociación con un síndrome del túnel...