Norma 168

INTRODUCCION
El expediente clínico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y derehabilitación que se le practicaron. Reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las etapas del estado clínico yde la evaluación cronológica del caso hasta su solución parcial o total. No solo mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, asícomo las omisiones o deficiencias encontradas, sino que se constituye en un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica. Se considera además una herramienta de carácter legal,confidencial y propiedad de la institución y de esta forma, se convierte en un instrumento de autoevaluación de su trabajo. Para el médico tratante el expediente clínico es la fuente de información que leproporciona elementos para su diagnóstico y tratamiento, es su constancia de productividad y contiene el material para delinear protocolos de estudio, investigación o tratamiento para el casoespecífico. Por lo tanto su valor es imponderable ya que contiene datos confidenciales de carácter médico-legal y es la base para la asistencia, docencia e investigación médica. Además para conocer los datosde morbilidad y mortalidad, e implementar un sistema de vigilancia epidemiológica, se requiere de información veraz y oportuna que contribuya a la planeación estratégica por medio de datosestadísticos. Diversas publicaciones han analizado temas y experiencias de investigaciones relacionadas con el desarrollo de los servicios y con la calidad de la atención médica, surgiendo las bases para laevaluación de la calidad de la atención, a través del correcto llenado del Expediente Clínico, el cual ha sido objeto de revisión y actualización reciente (NOM-168-SSA-1998), a través de la cual la...