Nota SOAP Ushiel


Caso:
Paciente pediátrico masculino de 10 años de edad el cual acude a consulta externa por presentar un cuadro febril de 38.5 a 39 °C con 24 horas de evolución.

S: La madre refiere que elpaciente presenta cefalea, rinorea hialina intensa, artralgias y mialgias al cuadro se le ha agregado el día de hoy odinofagia además la madre refiere haber iniciado tratamiento con paracetamol 500mg con loque ha logrado disminuir la fiebre.
Antecedentes heredofamiliares preguntados y negados. Producto de segunda gesta, control prenatal normal con 8 visitas y 2 ultrasonidos, parto natural, 4.2 kg depeso al nacer, esquema de vacunación completo para su edad y desarrollo psicomotor adecuado.
APNP Habita en casa propia con todos los servicios. Hábitos higiénicos adecuados. Sueño 9 horas al día.Lactancia hasta los 6 meses. Ablactación a los 6 meses. Actualmente adaptado a la dieta familiar. Desarrollo psicomotor adecuado. Religión católica. Viajes recientes negados. Grupo sanguíneo 0 Rh +.

O:Exploración física: Peso 40 kg Talla: 1.40 m IMC 20.4 FC 86 TA 120/80 Temp 38.5º Edad aparente a la cronológica Biotipo: mesomorfica Facies: no característica Actitud: libremente escogida Posición: decubito supino.
Neurológica: Exploración neurológica sin alteraciones.
Cabeza: Normocéfalo sin exostosis ni hundimientos, con adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares, pupilasisocóricas, normoreflécticas. Narinas con rinorrea hialina abundante y conductos auditivos permeables, membranas timpánicas íntegras, mucosa oral hidratada con faringe hiperemica +++, grado.
Cuello: Cilíndricosin datos de ingurgitación yugular, sin adenomegalias visibles o palpables. Tráquea central, móvil, con pulsos carotídeos presentes, homócrotos y sincrónicos a los radiales, sin soplos. Tiroides sinalteraciones.
Tórax: Presencia de exantema en región anterior y posterior del tórax, el tórax es normolineo, movimientos de amplexión y amplexación conservados, campos pulmonares con murmullo...