NOTAS

Nota Recibo.
Recibo paciente en unidad con acompañante consiente, desorientado, afebril con sonda nasoyeyunal para gastroclisis, edentulo, cuello rígido, no se observan adenopatías, orificio de traquostomia en proceso de cicatrización secreción verdosa, torax expandible, con catéter venoso en miembros superior derecho yelco # 20 con PNR para administración de tratamiento pasando hartman 500cc +5 cc de Katrol por bomba de infusión a 46cc/h, miembro superior izquierdo inmovilizado, abdomen blando no aparente dolor a palpación, con zona de presión en región sacra y ambos trocánter cubiertas con apósito sucio de material cerohematico. Sonda vesical conectada a cistoflo 100cc diuresis colurica, con aquilosamiento en miembros inferiores, no se observan edemas. Zona de presión en talónderecho, herida en miembro inferior izquierdo cubierta con vendaje de tela. Escala de braden alto riesgo, escala de dowton alto riesgo. Barandas elevadas por seguridad.
Nota evolución
Paciente que pasa la mañana en malas condiciones generales, duerme por periodos cortos desorientado, inquieto, continua con SNY para alimentación, PNR para tratamiento el cual se le administra y tolera sin complicación,elimina por sonda vesical conectada a cistoflo diuresis colurica, exonera en pañal, deposición pastosa y verdosa, se le realiza baño en cama con dificultad, se realizan cambios de posición cada dos horas, se lubrica piel y se explica a familiar importancia de acciones realizadas. Se le informa a jefe de clínica de heridas sobre estado de zonas de presión.

Nota Entrega
Entrego paciente en unidad conacompañante consiente, desorientado, afebril con sonda nasoyeyunal para alimentación, edentulo, cuello rígido, no se observan adenopatías, orificio de traquostomia en proceso de cicatrización secreción verdosa, torax expandible, simetrico con catéter venoso en miembros superior izquierdo yelco # 22 con PNR para tratamiento, zona de presión en región sacra y ambos trocánter cubiertas con apósitolimpio y seco. Sonda vesical conectada a cistoflo diuresis colurica, con aquilosamiento en miembros inferiores, no se observan edemas. Zona de presión en talón derecho, herida en miembro inferior izquierdo cubierta con apósito limpio y seco, queda con barandas elevadas por seguridad. P/ valoración por nutrición y R. exámenes de laboratorio. Signos vitales P/A 120/70 SpO2 93% Fc 91x’ T 36ºC

NotaParto
Madre de ____ años (primi, secundigestante etc) con 3_ semanas de gestación G y Rh __ VDRL ____ ruptura de membranas _________ liquido amniótico (claro) . Nace por parto vaginal espontaneo, sexo femenino presentación cefálica vico en buenas condiciones, vías aéreas permeables, apgar al minuto, se limpian cavidades oronasales con perilla ___ y se seca cara con gasa por fricción se pinzacorta y liga muñón umbilical y queda sin sangrado, se realizo contacto piel a piel con la madre, se toman medidas antropométricas huellas de platas de los pies y muestra para hemoclasificacion y TSH neonatal. Bebe con buen calor buen color presenta reflejos. Fontanelas normotensas, labios y paladar completo, tórax simétrico con buena expansión abdomen blando genitales completos y bien formadosextremidades completas y móviles. Se aplica profilaxis con gentamicina gotas se aplica vitamina K intramuscular en muslo izquierdo tercio medio se le coloca manilla de identificación con reflejos de succión búsqueda del seno presentes queda con la madre en camilla.

Nota Recuperación
Luego de finalizar el parto queda la madre lactando a su bebe, consiente orientada con líquidos endovenosos, mamasblandas secretantes, lactando, contacto piel a piel, útero con buen tono en proceso de involución con poco sangrado vaginal.
Orden
Cardex
Acta de aceptación
Consentimiento informado
Vigilancia materno fetal
Exámenes
S.V
TTO
Ordenes médicas
Evolución
Ingreso
RN
Hoja exámenes
Clap
Epicrisis



Nota recibo en urgencias G.O

Recibo usuaria en el servicio de urgencias G.O conciente, orientada en las...