NUEVO PICADURA DE ALACRAN

Secretaría de Salud 09
Programas Preventivos 02
y Control de Enfermedades
Intoxicación por Picadura de Alacrán 06

01 Servicio o Intervención a Personas
01 Vigilancia Epidemiológica
005 EstudioEpidemiológico de Caso

SIPE 0601005- C1

Investigación Epidemiológica del Caso

dd / ___
mm / _____
aaaa Hora: ___
hh : mm
Fecha del servicio: ___
___

Institución Notificante:
SSA

IMSS

DIF

ISSSTEFOLIO SIPE-C1:

SEDENA

PEMEX

SECMAR

Notificante
Voluntario

Otra ___________________

(PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud
Apellido paterno___________________________ Apellidomaterno_______________________ Nombre (s)______________________________
Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa

Domicilio de la agresión:

Peso: ______ kgs.

Femenino

CódigoDDSS/CNEP:

Estado: __________________________ Código

Municipio:_______________________________ Código

Localidad:________________________ Código

Colonia:__________________________ Código
No. exterior:_____

Ocupación:
Ama de casa

No. interior: _____
Estudiante

Lugar de la agresión:

Vivienda

Campo

Sitio de la agresión:

Intradomiciliar:

Actividad que realizaba:

Trabajo

Reposo

Datos de laagresión

Signos y síntomas
Grado 1
Dolor local
Parestesias locales (hormigueo)
Prurito (Comezón en el área)
Inquietud leve
Grado 2
Llanto en menores de 5 años
Angustia
Cefalea (Dolor de cabeza)Epífora (Lagrimeo)
Enrojecimiento ocular
Prurito en naríz boca y garganta
Estornudos
Rinorrea (Hipersecreción nasal)

0902-SIPE 0601005-2 v1.0

Sector: _____ Manzana: _____

Código Postal: _________

ObreroComerciante

Profesionista

Desempleado

Fábrica

Oficina

Escuela

Otro _____________________________________

Recámara
Cocina
Baño
Estancia
Otro
________________

Alimentación

Fecha de laagresión: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa
Sitio donde estaba el alacrán:

Calle: _________________________ Código

Esparcimiento

hh : mm
Hora: ___
___

Piso
Pared
Techo
Ropa y/o zapatos

Muebles
Cuadros...