obligaciones

Páginas: 4 (907 palabras) Publicado: 25 de junio de 2014
 Formato adaptado de Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
Historia Clínica .
Lic. Adriana Paz Castillo
Por favor suministrar la información solicitada en el siguiente formato:1.Nombre_________________________________________ Edad______
Fecha de Nacimiento______________________________________
Grado: ____________Colegio: _________________________________________
Sexo_________Lateralidad: derecha___ izquierda____ Telef.:________________Nombre de Madre :________________Edad: ________Escolaridad:________________
Nombre del Padre:________________ Edad :________ Escolaridad:_________________Email:___________________________________________________________________
2. Caracterización del problema__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Historia Familiar________________________________________________________

Enfermedades o trastornos en familiares colaterales(padres y hermanos)

¿Algún familiar con problemas semejantes? No_____ Sí _____ ¿Quién? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Familiar que lo presenta...
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