Otro

DATOS GENERALES
NOMBRE: ____________________ EDAD:__________ SEXO:_____________ ESTADO CIVIL:______________
OCUPACIÓN: ___________________ TELEFONO:___________ SERVICIO:___________ FECHA: __________
DOMICILIO:____________________________________________________________

_________________________
VIVE: SOLO ( ) FAMILIA ( ) CASA HOGAR ( ) OTRO ( ) ESPECIFICAR:_____________________
DIAGNOSTICO DE INGRESO:____________________________________________________________

_________
TIEMPO QUE TIENE CON EL PADECIMIENTO:_______________________________________________________
ESPECIFICAR MEDICAMENTOS QUE TOMA:
MEDICAMENTO VIA DOSIS HORARIO MEDICAMENTO VIA DOSIS HORARIO






1 OXIGENACION
TENSIÓN ARTERIAL:_________ FR. C.: _________ PULSO: __________ GRUPO SANGUÍNEO: ___________
PATRÓN RESPIRATORIO: RITMO: __________ PROFUNDIDAD: __________ FR.: __________ PAM: _______
PVC: __________ SIGNO DE HOMMANS POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
ESTILO DE VIDA: SEDENTARIA ( ) ACTIVA ( )
¿TIENE ALGÚN PROBLEMA CON SU RESPIRACIÓN? SÍ ( ) NO ( ) ¿CUÁL?______________________
¿TOSE? RARA VEZ (NO TODOS LOS DÍAS) ( ) FRECUENTEMENTE (1-4 VECES AL DÍA) ( )
SIEMPRE (MÁS DE 4 VECES) ( ) ¿HAY SECRECIONES AL TOSER? SÍ ( ) NO ( )
CARACTERÍSTICAS: ____________________________________________________________

_________________
¿EXISTE DOLOR AL TOSER? SÍ ( ) NO ( ) DESCRÍBALO: _________________________________________
PRESENTA: MAREO( ) AGITACION ( ) VERTIGO ( ) FATIGA AL: SUBIR ESCALERAS ( ) AL CAMINAR ( ) AL COMER ( ) OTROS ( ) ESPECIFICAR: _____________________________________
¿FUMA? SÍ ( ) NO ( ) ¿CUÁNTOS CIGARROS AL DÍA? ________ ¿DESDE CUANDO? ____________
¿QUÉ HACE CUANDO PRESENTA ALGÚN PROBLEMA RESPIRATORIO? ______________________________
COLORACION CIANOSISDISTAL ( ) CIANOSIS PERIBUCAL ( ) PALIDEZ ( ) VARICES ( ) TORTUOSIDAD VENOSA ( ) LLENADO CAPILAR MENOS DE 5” ( ) MAS DE 5” ( ) EQUIMOSIS ( )
HEMATOMAS ( )
¿UTILIZA ALGÚN DISPOSITIVO DE APOYO RESPIRATORIO? __________________________________________

BIOMETRIA HEMATICA QUIMICA SANGUINEA GASOMETRIA ARTERIAL TIEMPOS
HEMOGLOBINA ________
HEMATOCRITO_________
LEUCOCITOS _________
PLAQUETAS _________ GLUCOSA _____________
UREA _____________
CREATININA ____________
COLESTEROL ___________
TRIGLICERIDOS _________
ACIDO URICO _________ pCO2 ________________
pO2 ________________
pH ________________ T.T. ________________
T.P.T. ________________

OBSERVACIONES:____________________________________________________________

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DATOS DE DEPENDENCIA SI ( ) NO ( )
AREA DE DEPENDENCIA: FALTA DE FUERZA ( ) FALTA DE VOLUNTAD ( ) FALTA DE CONOCIMIENTOS ( )
2 NUTRICION E HIDRATACION
PESO: __________ TALLA: __________ PESO IDEAL: __________ I.M.C. __________
¿A PERDIDO PESO EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES?: SÍ ( ) NO ( )¿CUÁNTO? ______________
¿A GANADO PESO EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES?: SÍ ( ) NO ( ) ¿CUÁNTO? _____________
COMPLEXIÓN ATLETICA ( ) CAQUEXICA ( ) OBESO ( ) DELGADO ( ) PIKNICO ( )
SE ALIMENTA: SOLO ( ) CON AYUDA ( ) SONDA ( ) OTRO ( )
HORARIO: DESAYUNO: __________ COMIDA: __________ CENA: __________
COMIDAS HABITUALES:...