PAE accidente cerebro vascular







PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Neurología












HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes Personales
Nombre: A.G.C
Fecha de nacimiento: -11-1984
Edad: 29 años
Previsión de Salud: Ejercito
Rut: 15.760.336-1
Actividad: funcionario del ejército
Dirección Particular: Michimaongo #749 Villa Oloronco
Antecedentes mórbidos de la paciente
IAM año 2011
Accidentevascular encefálico, Isquémico ACM Izquierdo año 2012
Trombofilia
Hemiparesia espástica Derecha
Disfagia Neurogénica Leve


Alergias
No referidas.
Antecedentes quirúrgicos
2 Angioplastia
Craneostomía descompresiva por HEC
Antecedentes mórbidos Familiares
HTA abuelo


Anamnesis Remota
Paciente sufre en Mayo año 2011 IAM, en Antofagasta, el cual es tratado y recuperado. EnFebrero año 2012 sufre AVE Isquémico mientras realizaba ejercicio, perdiendo conciencia de forma brusca. En clínica de Antofagasta fue .internado en el servicio de UCI, donde se iniciaron medidas de neuroprotección, Paciente queda con secuelas de afasia, trastornos de la deglución severo y hemiplejia FBC derecha. Además síndrome de inmovilidad, incontinencia urinaria y fecal, deterioro orgánicocerebral. Desde Julio 2012 con alimentación vía oral.
Se decide traslado a CAPREDENA para continuación de rehabilitación integral.
Antecedentes del Ingreso
Fecha de ingreso: 09-11-2012 a la unidad de Neurología, 3er piso SSM .
Diagnósticos de ingreso:
Deterioro cognitivo severo
Hipertensión arterial compensada
Postración severa

Anamnesis próxima
Paciente institucionalizado enCAPREDENA, Centro de Rehabilitación La Florida. En Unidad de Neurología, ingresó 9.11.12, con el objetivo de rehabilitación integral.
Actualmente asiste terapia con fonoaudiólogo, kinesiología, y terapia ocupacional. Continua con disfagia, pero leve, alimentándose con papilla. Presenta incontinencia urinaria y fecal, por lo cual es usuario de pañales. Padece de un daño orgánico cerebral, con incapacidadde comunicarse verbalmente y hemiplejia derecha. A causa de Trombofilia mantiene indicación de Cumadín (Warfarina), al cual se le aplican cambios en el esquema y controles periódicos de INR según indicación médica. En ocasiones se observa somnoliento durante el día, por lo que es usuario de Mentix. Se otorga permiso para salir fin de semanas con su familia.




Evolución de enfermeríaPaciente a la visita en buenas condiciones generales, se observa tranquilo, vigil. Al control de signos vitales paciente se encuentra Eupneico, sin apremio respiratorio, Sat.99% ambiental normocardico, normotenso, afebril. Con buena tolerancia vía oral, régimen papilla (alimentación 1800+ hidratación1800). Al exámen físico se observa cuero cabelludo ceborreico, mucosas hidratadas y rosadas, sinadenopatías palpables, pulsos(+) en EESS y EESSII, llene capilar(+), Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpación. Sin presencia de lesiones cutáneas en sitios de apoyo. Diu (+) espontánea 1850cc (en 24hrs), Dep(+). Asiste a actividades Diarias. Sin cambios relevantes de su estado clínico.
.
Valoración de Enfermería
Tratamiento farmacológico actual
MEDICAMENTO
INDICACIÓN
HORARIOCumadín 5mg
Según esquema
17
Kopodex 500 mg/ 1 gr
1 comp en la mañana, 2 comp en la tarde
9-21
Lioresyl 10 mg
1 comp c/ 8 hras
07- 15- 23
Mentix 200 mg
1 comprimido en la mañana
07
Lactulosa
10 cc
S.O.S
Fleet enema rectal
1 aplicación si 3 días no presenta deposiciones.
S.O.S

Control de Signos Vitales
Hora
06:00
11:00
PA
99/59
121/86
FR
20 x’
18 x’
SAT97%
99%
FC
83 x’
75 x’
T º
36º
36,6º


Examen físico
General.
Estado neurológico
Nivel de conciencia: vigil, responde a estimulos verbales,
Orientación: Desorientado en tiempo y espacio.
Habilidades para comunicarse: No se logra comunicar eficazmente.
Memoria: No se puede evaluar debido a dificultad comunicación.
Marcha: Paciente postración severa.
Piel y...