Pae Cirugía

ÍNDICE

-Exposición del caso clínico----------------------------páginas (1-2)

-Valoración por patrones de Gordon----------------páginas(3-8)
(Diagnósticos , objetivos, y cuidados)

-Evaluación--------------------------------------------------páginas(9-10)






































1-Exposición del caso clínico:

Mujer de 74 añosprocedente de su domicilio en Cuellar que ingresa el 8 de Febrero de 2011 en el Hospital General de Segovia (cirugía derecha) por motivo de su última consulta en la que se ha visto un incremento de la celulitis en su miembro inferior izquierdo, se sospecha que dados sus antecedentes personales( Diabetes mellitus 2con retinopatía , arteriopatía y polineuropatía diabética) puede tratarse de un caso de piediabético Ingresa en el ala derecho de cirugía para programar intervención quirúrgica.
Además la paciente tiene múltiples antecedentes personales que requieren una serie de cuidados a parte de los del motivo de su ingreso.
Son necesarias gafas nasales a 3 litros por minuto debido SDRA( Síndrome de dificultad respiratorio agudo)que requirió ingreso en UCI en 2002.
Se canaliza vía periféricaen miembro superior derecho para tratamiento con sueroterapia y antibióticos debido a la infección.
La paciente se encuentra desorientada en tiempo y espacio. Se la pregunta donde está y refiere que se encuentra en su domicilio de Cuellar, nosotros se lo aclaramos y la decimos que se encuentra en Segovia, en el hospital.
Presenta mala perfusión en miembros inferiores, con edema en ambas piernas,marca de fóvea también en miembros superiores.

Exploración física:

-Datos objetivos:

Tensión arterial: 115/65 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto.

Temperatura: 36,9 ºC.

Frecuencia respiratoria:25 respiraciones por minuto.

Saturación: 93% con gafas nasales a 3 litros por minuto.

Auscultación pulmonar: Presenta roncus y sibilancias.

Auscultación cardiaca:Presenta tonos disminuidos pero no arrítmicos.

Revisión del abdomen: Abdomen blando,depresible e indoloro.

Revisión de las extremidades inferiores: Mala perfusión con edema en ambas piernas y marcada fóvea. Además presenta enrojecimiento y celulitis en miembro inferior izquierdo.

Pruebas complementarias: Bioquímica( valores alterados).




-Datos antropométricos:

Peso: 95kg
Talla:1,59m
Índice de masa corporal (37,5 /IMC=kg de peso/talla en m elevado al cuadrado.

-Tratamiento en la planta de cirugía:

Lantus: 30-0-0 Subcutaneo(SB)

Clexane 40mg/24h subcutaneo(SB)

Seguril40mg/24h via oral (VO)

Ranitidina 300mg / 24h (VO)

Atorvastatina 40mg/24h (VO)

Enalapril 5mg/24h8VO)

Alopurinol 300mg /24h (VO)

Metronidazol 500mg/8h (IV)

Datos generales:Fecha de ingreso: 8/2/2001

Paciente: Sin revelar identidad.

Nacionalidad: Española.

Edad: 74 años.

Motivo del ingreso: Aumento de celulitis en miembro inferior derecho.

Diagnóstico médico: Pie diabético.

Antecedentes personales: Obesidad, DM2, cardipatía isquémica, sepsis urinaria por escherichia coli junto a SDRA, diverticulitis aguda, poliomielitis en la infancia, portadora desonda urológica permanente por dificultad para la movilización.

Antecedentes familiares: ninguno.

Alergias: NRAMC.



2-VALORACIÓN POR PATRONES DE GORDON:

PATRON 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD.

La paciente ya ha estado ingresada más veces debido a sus múltiples antecedentes personales. La paciente no es del todo consciente de sus limitaciones dado que es totalmente dependiente encuanto a la movilización.
En ocasiones se muestra muy desorientada sin embargo comprende perfectamente nuestro lenguaje .Sus hábitos higiénicos no son del todo saludables, depende de su marido para ello .No consume drogas ni alcohol sin embargo confiese no controlar adecuadamente su tratamiento en casa. Constantemente nos comenta donde están sus familiares ya que vienen muy poco a visitarla y...