PAE colelitiasis

1.2 Plan de atención de atención del paciente
1.21 Identificación del paciente:
Nombre: J.V.M.H
Edad: 48 Años
Género: Masculino
Grupo sanguíneo: RH
Alergias: No presenta
Procedimiento: Lo derivaron del servicio de urgencia
Situación Socioeconómica
Estado civil: Soltero
N° de hijos: Ninguno
Religión: Católica
Escolaridad: Curso hasta 1° Medio (termino en Chiloé dalcahue)
Ocupación:Técnico en terreno veterinario
Previsión: Próvida
Vivienda: Casa propia
Servicios básicos: Completos (luz, agua, gas)
Grupo familiar: Dícese convivir con su pareja
Hospitalización
N° ficha clínica:
Servicio e hospitalización: Servicio de cirugía (Ala sur este)(Medico Quirurgico)
N° de cama: 312 C
Diagnostico medico de ingreso: colelitiasis
Diagnóstico de base: No presenta
1.2.2Anamnesis remota
Antecedentes familiares: Se refiere el paciente a sus familiares también padecieron de colelitiasis (operados),
se evalúa al paciente con escala de EVA n° 5 ,
se realizó la evaluación de escala modificada de riesgos de ulceras por presión
Se realizó escala de evaluación riesgos de caídas
No presento cirugías

Hábitos sicosociales

El paciente se refiere a consumiralcohol ocasionalmente, también se refiere a no consumir tabaco y ano consumir drogas

1.2.3 Anamnesis próxima
Paciente se refiere a tener molestias comenzando el 25 de agosto del 2014
Dice presentar dolor en el hipocondrio derecho con una escala de Eva N° 7, paciente dice haber ido a la clínica de Magallanes en donde le hicieron los respectivos exámenes en donde los resultados salieronalterados, por ende lo derivaron hacia el hospital clínico de Magallanes en el servicio de urgencia, le diagnosticaron ictericia obstructiva coledocolilitiasis en donde luego lo derivaron a hospitalización esto fue el día 1 de septiembre del 2014

Diagnostico asignado




Exámenes realizados
Se le realizaron al paciente exámenes de sangre
Exámenes de orina completa
Ecografía abdominal1.2.4 Examen Físico General

Paciente: hombre 48 años adulto medio
Marcha y deambulación: sin complicaciones
Estado emocional: bajo estado de ánimo
Facie/expresión: no presenta dolor al movimiento
Orientación: consiente, lucido, orientado, en tiempo y espacio (CLOTE)
Peso: 83Kgs
Talla: 1,65Mts
I.M.C.: 32
Estado nutricional: sobre peso
Piel ymucosas: buena higiene, hidratada, sin lesiones

Signos vitales

Pulso
Frecuencia
Características
Radial
64x’
normotenso


Respiración
Frecuencia
Características

21x’
Eupneico

Temperatura
valor
Clasificación
Axilar
36°c
febril




Examen Físico Segmentario
Cabeza:
Cráneo: lesiones (-), buena higiene
Cara: simétrica

Ojos: simétricas, buena higiene, presentabacicatrices en ambos ojos, distribución normal de pestañas
Conjuntivas: rosadas
Escleras: Isocoricas
Visión: buena condición

Oídos y orejas:
Pabellón auricular: buena higiene, sin lesiones
Lóbulo de la oreja: simétrico sin lesiones
Conducto auditivo: buena condición

Nariz: permeable, buena higiene, sin lesiones, narinas simétricas
Boca y faringe:
Labios: hidratados
Mucosas: sinlesiones
Lengua: higiene moderada
Dentadura: completa, buena higiene
Aliento: no presenta mal olor
Voz: clara

Cuello
Buena higiene, no presenta lesiones, extensión normal y rotación normal
Tórax
Simétrico, normotórax sin alteración (bien expandido, buena oxigenación), espacios intercostales definidos.
Pulmones: murmullo pulmonar (+), sin ruidos aéreo
Corazón: RR2T (+) ritmo regular dostiempos
Abdomen
Hidratado, sin lesiones, buena higiene, blando, indoloro, depreciable (B.I.D)




Extremidades superiores e inferiores
Ambas extremidades superior e inferior simétricas y sin presencia de lesiones
Articulaciones: movilizadas, flexión de brazos y tronco
Musculatura: buen tono y fuerza muscular
Arterias: pulsos presentes y fuertes y radial, carotideo.
Pulsos débiles:...