Pae de colelitiasis

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA

PROGRAMA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I) DATOS INFORMATIVOS:

NOMBRE DEL PACIENTE: Tania Mora
EDAD: 27 Años N.- HCl: 343125
SEXO: Femenino OCUPACION: Comerciante
ESTADO CIVIL: Soltera PROCEDENCIA: Quito
RESIDENCIA: Quito
FECHA DE INGRESO:08-04-2010
FECHA ACTUAL: 17-04-2010
RESPONSABLE: Francisco Panchi Est/ENE
DIAGNOSTICO CLINICO: COLANGITIS, COLEDOCOLITIASIS

II) ANALISIS SITUACIONAL

Paciente Tania Mora, soltera, de instrucción superior completa, católica, que vive en casa propia con todos los servicios básicos. Refiere que hace 6 días y teniendo como causa aparente la ingesta de comida rica en grasa, presenta dolor tipocólico de moderada intensidad localizado en hipocondrio derecho, se acompaña de ictericia y colaría motivo por el que acude a facultativo quien diagnostica principios de hepatitis, para lo que le da Paracetamol (una tableta cada 8 horas), además Complejo B (una tableta cada 8 horas; con lo cual no siente mejoría y el dolor aumenta a 9/10 acompañado de alza térmica, por lo que decide acudir al serviciode Emergencias del HPAS en donde se decide su ingreso.
HABITOS:
Alimentación : 3 veces al día.
Defecación : 1 vez al día.
Micción : 4 veces al día.
Tabaco : Negativo
Alcohol : Negativo

III) SITUACION ACTUAL

Al momento la paciente se encuentra consciente, orientada en tiempo y espacio, intranquila, con signos vitales T/A 100/80 P 80 x minuto R 20 x minuto, mucosas oralessemihidratadas, con una febrícula de 37.5Cº, abdomen suave y depresible con presencia de dolor a nivel de hipocondrio derecho (3/10) el mismo que aumenta con la palpación profunda (5/10), sin presencia de edema en miembros inferiores y con dish permeable en Miembro Superior Izquierdo.
INDICACIONES MÉDICAS
1. Dieta Blanda
2. CSV + Curva Térmica
3. Ampicilina + IBL 3 gr. IV c/8h
4.Acrogesico 65 mg VO c/8h
5. Hoy ERCP

APLICACIÓN DE LA TEORIA DE VIRGINIA HENDERSON AL PAE DE LA SITUACION DESCRITA (Las 14 Necesidades Básicas)

1. Necesidad a Respirar Normalmente
• Respiraciones Normales
2. Alimentación e Hidratación Adecuada
• Dieta Blanda
3. Eliminación de los Desechos Corporales
• Sudoración Normal
• Deposición normal yMicción normal.
4. Movimiento y Mantenimiento de Posiciones Adecuadas
• Tiene un control y posición adecuado de su posición a la hora de sentarse, caminar.
5. Sueño y Descanso
• Duerme bien todas las noches.
• No toma hipnóticos, ni sedantes.
6. Selección de la Ropa Adecuada
• Se puede vestir y desvestir sin ayuda
7. Mantenimiento de la TemperaturaCorporal
• En las mañanas amanece con una temperatura de 37.5 Cº
• Cuando siente calor la paciente se retira todas las frazadas de la cama y la ropa pesada que esta puesto.
8. Mantenimiento de la Higiene Corporal y el Peinado
• No necesita ayuda para el aseo personal.
9. Prevención de los Peligros Ambientales
• Identifica y evade los peligros queexisten.
10. Comunicación con otras Personas para expresar Emociones, Necesidades, Temores u Opiniones
• Es comunicativa, sociable y activa.
• Comparte sus experiencias y vivencias que ha tenido.
11. Vivir de acuerdo con sus Creencias
• Es católica prácticamente y todos los días pide por su salud y la de su familia.
12. Trabajar de manera que proporcionesSensación de Satisfacción
• La paciente pone todo su empeño para tener una pronta recuperación.
13. Jugar y Participar en varios tipos de Actividades Recreativas.
• Lee libros.
• Le visitan sus familiares y tiene una buena distracción y recreación.
14. Aprender, Descubrir o Satisfacer las curiosidades que permita un desarrollo y Salud Normales.
• Tiene...