Pae de acv isquemico

MODELO DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN ADULTO Y ANCIANO

PRIMERA ETAPA: Valoración

A) Datos de Identificación

Nombre y Apellido: Martínez, Domingo
Edad: 73 Sexo: Masculino Estado Civil: Casado
Religión: Católico Ocupación: Jubilado Procedencia: Argentina
Escolaridad: Primaria y Secundaria completa
Dirección: Av. 21 de septiembre Bº primaveraFecha de Nacimiento: 04/11/1937 Lugar de Nacimiento: Dr. M. Belgrano
Nacionalidad: Argentina Lengua Materna: castellano
Obra Social: PAMI 010107823709
Grado de Dependencia: Dependiente

B) Datos de Internación

Lugar de Internación: Sanatorio Quintar
Fecha de Admisión: 04/09/10 Tipo: Traslado
Diagnostico: Accidente cerebrovascular isquémico Trayecto silviano izq.Medico de Cabecera: Dr. Roberto Pelucio
Servicio: 3ro. Sala: 302 Cama: 1

C) Datos sobre el grupo familiar

Grupo familiar compuesto por: Esta compuesta por sus tres hijas y su esposa.
Actitud de la familia respecto a la enfermedad de la paciente: Lo toman de forma tranquila tras la buena evolución que presenta pero con cierto grado de preocupación.

D) Datossobre la Historia de Salud del Paciente:

Paciente Hipertenso, viene de una operación de prostactetomia realizada en Enero de este año. Tras su actual diagnostico evoluciona favorablemente respondiendo a estimulo manteniendo parámetros vitales.

Antecedentes Tóxicos:

Medicamentos: Enalapril 10 mg
Tabaco: Si
Drogas: No
Accidentes: Ninguno (no se acuerda)Intervenciones Quirúrgicas: Operación de Columna, Operación de Prostactetomia

D) Datos Objetivos sobre la condición Actual:

Examen Físico:
Cabeza: Cabello normal es resistente y distribuido de modo uniforme, con ausencia de nódulos, cráneo simétrico.
Ojos: Simetría de movimientos faciales normales, visión dificultosa (usa anteojos), las Sejas las tiene alineadas.
Nariz: Simétrica yrecta, sin lesión de tabique nasal, mucosa rosada sin lesión
Boca: Color rosado uniforme, simétrica en el contorno, húmeda.
Oído: Posee el mismo color que la piel de la cara, posee poca audición (dificultosa)
Piel: Textura suave, hidratada, lisa.
Cuello: Simétrico, tiene movimientos normales, no presenta ningún tipo de lesión.
Tórax: Posee su forma simétrica, expansión torácicaregular.

Respiración:
Frecuencia: 16 x´
Profundidad: Superficial
Ritmo: Regular

Pulso:
Frecuencia: 64 x´
Ritmo: Regular
Tensión: Blanda
Amplitud: Rebotante

Tensión Arterial:
Manual:
Máxima: 130 mmHg.
Minima: 70 mmHg.

Temperatura:
Axilar: 36,2 ºC
Rectal: --

Abdomen: Posee buena coloración normal, de forma redondeada(convexo), no presenta ningún tipo de lesión.
Genitales: Testículos normales, no posee ningún tipo de alteración en el pene, tiene sonda.
Miembro Superior: Normal, con hemiplejia en el lado derecho, posea buena coloración e hidratación.
Miembro Inferior: Normal, con hemiplejia en el lado derecho. Textura de piel suave e hidratada.

E) Datos Subjetivos:
Actitudes del pacientefrente a su enfermedad: La toma con tranquilidad, colabora con su recuperación.
Hábitos: --
Sueño: Descansa normalmente, sin preocupación.
Se levanta: no posee la fuerza para hacerlo
Actitud sexual: Ninguna
Alimentación: Se alimenta con ayuda de sus hijas, tiene buen apetito.
Higiene: buena presenta aspecto limpio y aseado
Trabajo: Ninguno
Visitas: Familiares y amigosSalud psicológica: no presenta ningún tipo de alteración psicologica
Salud sociológica: Tiene buenas relación con el entorno
Pasatiempo: Actualmente ninguno

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