Pae De Bronquiolitis Hecho Por Cristian Flores De Argentina

Situación problema
El paciente cursando su tercer día de internación alojado en la cama nº 143 en el primer piso de la clínica constituyentes en un periodo de bronquiolitis + hipoxemia, al momento de ser valorado por el personal de enfermería. Pudimos observar que se han detectado alteraciones en diferentes necesidades como: necesidad de oxigenación, necesidad de moverse y mantener buenapostura, necesidad de dormir y descansar, necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales, y necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.

Necesidades reales:
Hipoxemia
Expansión pulmonar
Aumento de secreciones
Nauseas
Mal estar nosocomial

Necesidades potenciales:
Muerte
Asfixia
Infecciones
Asma

Valoración
Datos del paciente
Nombre y apellido: TJMEdad: 5 meses
Domicilio: Laprida 1148
Localidad: Ituzaingo
Provincia: Buenos Aires
Fecha de nacimiento: 13 de enero de 2011
Obra social: IOMA
Número de DNI: 50.651.153
Fecha de ingreso: 04 – 06 – 2011
Medico derivador: Diego Herrera
Patología: Bronquiolitis + Hipoxemia
Cama: 143 1° piso
Numero de internación: 22.534
Historia clínica: 621527

AntecedentesPersonales
Embarazo:
Controlado: si Inmunizado:
Duración: 35 semanas Complicaciones: diabetes gestacional
Parto:
Eutócico: Podálico:
Cefálico: Cesárea: X
Complicaciones: Internación por 9 días en neonatología
Neonatales:
Peso: 2.600
Llanto inmediato: si
Caída de cordón: si
Eliminación demeconio: -
Cianosis: no
Ictericia: si (internado 3 días)
Hemorragia: no
Internación en TIN: si
Alimentarios:
Pecho: si
Lactancia artificial: -
Dieta actual: lactancia materna

Inmunitarios:
BCG: X (puesta a los 4 meses)
Triple: -
Sabin: -
Antisarampiosa: -
Otras: -
Maduración Psicomotriz:
Sostén cefálico: 3 m
Se sienta: -
Gatea: no
Habla: no
Escolaridad: no
Sonrisa: si
Separa: no
Camina: no
Progresión de peso: adecuada
Antecedentes patológicos: ninguno
Antecedentes toxicológicos: ninguno
Antecedentes familiares: -
Antecedentes socioeconómicos: madre y padre trabajan

Examen físico
Aspecto general: El paciente se encuentra estable.
Signos vitales:
TA: -
FC: 168 X min
FR: 64 X min
T°: afebril
Peso: 7 kg
1- Piel:
Color: rosado
Textura: suavePigmentación: sin manchas
2- Cabeza:
Estado de cabello: limpio
Cantidad: abundante
Cuero cabelludo: sin cicatrices
Fascie: expresión alegre
Ojos y parpados: buena visión
Nariz: Buen olfato
Boca: Mucosas Húmedas
Masticación: -
Labios: color normal
Piezas dentarias: incompletas
Cuello: -
Voz: no habla
3- Tórax:
Tiraje. Reguardada de aire, sibilancias espiratorias
Abdomen: blandoForma: normal
Axilas: sin bello
Aparato cardiovascular: normal
Sistema nervioso central: normal
4- Abdomen:
Estado: blando y sin cicatrices
5- Miembros superiores e inferiores:
Postura:-
Marcha: no
Dedos: completos
Uñas: color rosado
6- Genitales masculino:
Normales
7- Estado mental y emocional
Estado de ánimo: -

Datos positivos al examen físico:
S Oxigeno: 92% -88%
Dificultad respiratoria + desaturacion
Exámenes complementarios:
Radiografía de tórax
Diagnostico presuntivo:
Bronquiolitis + desaturacion

Tratamiento: 1
Prescripciones médicas
Fecha: 04 – 06 - 2011
1- Internación
2- Oxigeno + cánula nasal a 1 litro
3- Salbutamol 2 puf cada 4 horas
4- Betametasona 7 gotas V.O cada 8 horas
5- Posición semisentada
6- Aspiraciónde secreciones
7- Ibuprofeno si T° mayor a 38° c
8- Control de signos vitales y control de saturación

Tratamiento 2
Prescripciones médicas
Fecha: 05 – 06 – 2011
1- Control de signos vitales
2- Vía intermitente. Posición semisentada. Saturometria por turno
3- Dieta para la edad
4- Salbutamol 2 puf cada 4 horas
5- Dexametasona 0.7 mg
6- Oxigeno por cánula nasal...