pae de enfermeria

P.A.E.
2013
INTRODUCCION

DATOS:
Nombre y Apellido: F. D.
Sexo: masculinoEdad: 80 años
Peso: 71kg.
Talla: 1.69 m.
Estado Civil: soltero
Lugar de Origen: San Pedro
Nacionalidad: Paraguayo
Domicilio: Lanús, Buenos Aires
Ocupación: jubilado
Obra Social: PAMIReligión: católico
Idiomas:español y guaraní
Alergias: el paciente refiere no presentar alergias
Motivo de internación: disuria y polaquiuriaFecha: 06 / 10 / 2013
Diagnostico medico: diabético insulino dependiente
Hipertenso
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia cardiacaEpoc leve
ACV isquémico 1997 con secuela (disartria) Modo de ingreso: guardia
Acompañado por: familiar (hermanas mayores)

Antecedentes:
Internaciones anteriores:
Motivo: hiponatremia severa e insuficiencia cardiacaFecha: 19/09/2013 – 04/10/2013
Hospital: clínica de los virreyes
Origen de la información: paciente
Actividades vitales
Comunicación:
la comunicación con el paciente fue verbal, algo confusa a veces, se encuentra ubicado en tiempo y persona, no así en espacio, alegó que se encontraba en un lugar diferente, en cuanto a la audición y visión es reducida por la edadavanzada. Utiliza complementos (anteojos). Conducta cooperadora en todo momento.
Respiración:
El control de Pulso radial manifestó 68 latidos por minuto, encontrándose en estado NORMACARDIACO.
El control de la frecuencia respiratoria es 14 ciclos respiratorios. En estado de EUPNEA.
El control de la Presión Arterial fue 130/90 mmHg. La acción se le realizo cuando el paciente se encontrabaacostado, encontrándose con hipertensión. Con medicación de Enalapril 2,5 mg cada 12 hs.
Eliminación intestinal:
En cuanto a la eliminación urinaria el paciente manifiesta POLAQUIURIA, y el síntoma de dolor, DISURIA.
La eliminación intestinal el paciente manifiesta una frecuencia de una vez por día, con color, cantidad y olor normal.
Uso de pañal.
Alimentación y nutrición:
El pacienterefiere tener las uso de prótesis, manteniendo una dieta hipo sódica y se alimenta con ayuda de enfermería, muy rara vez solo.
Mantenimiento de un ambiente seguro:
El paciente refiere haber vivido siempre en alquiler, en situación favorable para su seguridad sin riesgo físico ni de infección, últimamente acompañado.
Temperatura corporal:
El control de la temperatura axilar, manifestó 35.3 grados,encontrándose en estado AFEBRIL.
Expresión de la sexualidad:
El paciente refiere no tener hijos y no estar casado. Refirió no haberse realizado autoexamen testicular ni tener antecedentes prostáticos.
Movilización:
El paciente no deambula, permanece postrado en la cama, con poca movilización de los cuatro miembros inferiores y posteriores, con ayuda de enfermería. Kinesiólogo lo ayuda asentarse y mantenerse así por horas prolongadas.
Higiene y arreglo personal:
Se realiza al paciente una higiene total diaria con ayuda de enfermería, con cambios de sabanas y vestimenta. Presenta dermatitis, lesiones por rascado en dorso y hematomas en miembros inferiores por administración de insulina.
Reposo y sueño:
El paciente refiere dormir muy poco por las noches, entre 4 a 5 horas.
Trabajoy recreación:
El paciente refirió estar jubilado, anteriormente había trabajado 35 años en una fábrica metalúrgica.
Las actividades recreativas que realizaba era natación.
Agonía y muerte:
El paciente refiere conocer su diagnóstico y pronostico. Esta consiente de la enfermedad que presenta.
Diagnostico real
Alteración de la Actividad Vital mantenimiento de un entorno seguro, relacionado de...