PAE DE NEUMON A ADQUIRIDA



INSTITUTO TÉCNICO SUPERIOR “LIBERTAD”
ENFERMERÍA CLÍNICA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1.- Datos de identificación.
Nombre de la paciente: Sra. María Juana Almachi Jumbo.
Edad: 80 años.
Ocupación: Auxiliar de construcción.
Cama : 20 Servicio: MIM Hcl: 345114
Diagnóstico médico: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.
Fecha actual: 15 de abril de 2014Responsable : Lcda. Blanca Bravo Reátegui.

2.- Valoración.
Análisis Situacional.
La señora María Juana Almachi Jumbo de 80 años de edad de estado civil vuida, nacida y residente en Quito, ingresa a la sala de emergencia del HPAS refiriendo que desde hace una semana aproximadamente siente fatiga y cansancio, al momento presenta tos esporádica productiva con expectoración mucupurolenta acompañada dedolor en el pecho lo que le provoca dificultad para respirar, luego de ser valorada y permanecer en observación por dos días es ingresada al servicio de MIM CON Dg. de NAC.
Datos de Filiación.
Paciente: María Juana Almachi Jumbo
Fecha de nacimiento. 03 de febrero de 1934
Ocupación: Auxiliar de construcción
Instrucción: analfabeta
APP: HTA diagnosticada hace dos años con tratamiento der Losarande 50 mg VO QD.
Alergias : no refiere
APF: no refiere
AGO: G08, P08, A0 Menarquía, a los 15 años, Menopausia los 53 años
HABITOS.
Alimentarios: 3 comidas al día con dieta general
Micción: 3 – 4 veces al día
Defecatorio: 1 vez al día
Alcohol: ocasionalmente
Tabaco: ocasionalmente
Exposición a carburantes desde hace 60 años.
MOTIVO DE INGRESO.
Dificultad Respiratoria
ENFERMEDAD ACTUAL. Pacientecon antecedentes de Hipertensión Arterial acude con cuadro clínico de tos productiva, cianosis , disnea con 48 horas de evolución por lo que es traída a esta casa de salud.
EXAMEN FISICO.
Paciente despierta, consiente, orientada en espacio y persona, desorientada en tiempo.
SIGNOS VITALES: T/A: 430/90, RC: 88x, FR: 26x, T° 38, Sat O2 70%
CABEZA: Normocefálica
Cabellos: con presencia de canas,implantación normal, escaso
Cara: facies semi pálidas
Ojos: hundidos, con daño en globo ocular izq. En el derecho se observa pupila isocórica, foto reactiva, movimiento ocular conservado.
Orejas: sin alteraciones físicas, capacidad auditiva disminuida (hipoacusia)
Nariz: sin alteraciones se observan fosas nasales ligeramente laceradas.
Boca: mucosas orales resecas, lengua saburral, con presencia deprótesis dental.
CUELLO.
Normal, movilidad conservada, no adenopatías, regurgitación yugular
TOAX.
Simétrico, expansible
Corazón: rítmico hipofonético
Pulmones: MV disminuidos en campos ventilatorios derecho e izq., crepitantes en ambos pulmones.
ABDOMEN:
RHA (+) suave, depresible, doloroso a la palpación
REGIÓN INGUINAL:
No se observan alteraciones.
GENITO URINARIA. Descenso de vejigaEXTREMIDADES:
MS: en brazo derecho se observa la presencia de un catéter IV periférico.
MI: se observa ligero edema
Piel: reseca sin más alteraciones.
Situación Actual
Paciente al momento despierta, consiente, orientada en espacio y persona , desorientada en tiempo, febril, taquipneica, tadicardica, con disnea de pequeños esfuerzos cianosis periférica, con apoyo de oxígeno por catéter nasal a 2 lts xminuto, con sat de O2 de 88% ,mucoisas orales resecas, buena tolerancia oral, presenta tos esporádica productiva con secreción purulenta en moderada cantidad, abdomen suave, depresible doloroso a la palpación superficial y profunda, con VPP en MSD, edema leve de Miembros Inferiores.
Indicaciones:
Dieta blanda
Líquidos a tolerancia
Control de Ingesta y Eliminación
Posición semifowler
Levantarlasilla am y pm
O2 por catéter nasalsi sat es < de 85%
Control de signos vitales y sat. De O2
Control de curva térmica
Fisioterapia Respiratoria
Nebulizaciones con Bromuro de Ipatropio 1ml+Fluimicil 2ml+3ml de SS0.9% c/8h.
Meropenen 500mg IV diluido lento cada 12 horas
Losartan 50mg VO QD
Omeprazol 40mg VO QD
Enalapril 10mg VO BID
Reportar novedades.

Objetivo general.
Brindar atención integral y...