Pae de paciente oncologico

Solo disponible en BuenasTareas
  • Páginas : 7 (1596 palabras )
  • Descarga(s) : 0
  • Publicado : 14 de febrero de 2012
Leer documento completo
Vista previa del texto
Universidad Alas Peruanas Filial Arequipa
Escuela Profesional de Enfermería

Informe del Proceso de Atención de Enfermería al Paciente del IREN
Nombre y Apellidos del Estudiante: Villanueva Cárdenas Brezia
PAE: 1
Instituto Nacional de Enfermedades Neoclásicas
-------------------------------------------------
Servicio Hospitalización

I. Valoración

1.- Datos de IdentificaciónNombre y Apellidos: Herrera Deza Luis
Historia Clínica: 2680
Dirección: Corredor del estanque B - 6 Socabaya
Edad: 83
Sexo: Masculino
Procedencia: Arequipa
Grado de Instrucciones: Cuarto de Primaria
Ocupación: Agricultor
Estado Civil: Casada
Modo de Ingreso: Consultorio externo
Motivo de Ingreso: Incapacidad física y mental
Fecha de Ingreso Al hospital: 21/04/10
Fecha de Aplicación delPAE: 27/04/11

2.- Antecedentes familiares: NO refiere tener en la familia otras patologías crónicas o hereditarias.

3.- Antecedentes personales: La Cuidadora refiere que el paciente tiene enfermedades crónicas como HTA.

5.- Examen físico:

A. Aspecto general: El Paciente postrado, en buen estado de higiene, contesta al interrogatorio.

B. Exploración Física:

* Cabeza:En Buen estado de higiene, No se observan rasgos de alguna operación, se apresia la caída del cabello.
* Cara: Simetrica, en buen estado de higiene e hidratación.
* Ojos: En regular estado de higiene, con limitaciones.
* Oídos: En regular estado de higiene, con dificultad en la audicion
* Nariz: Presencia de sonda nasogastrica en fosa nasal derecha por drenaje.
*Boca: En regular estado de higiene, el paciente con dentadura incompleta
* Tórax:Buen estado de higiene, con abundantes secreciones.
* Corazón: no se sospecha de enfermedades cardiacas
* Abdomen: se ubican las heridas operatorias con exposición de intestino.
Derecho | Izquierdo |
Dren tubular laminar superiorDren laminar medioDren laminar tubular laminar | Dren laminar tubularsuperiorColostomíaDren laminar |

* Riñones: Sin problemas en la eliminación de la orina, con presencia de sonda vesical
* Genitales: sufre de incontinencia urinaria, presencia de edema en el testículo.
* Recto: fue cerrado en la operación.
* Extremidades: sin presencia de escaras, con un Catéter periférico en pierna derecha, con signos de flebitis; además de unflebotomía en hombro derecho.
* Espalda: sin presencia de escaras, en regular estado de higiene.

5.- Valoración geriátrica

* Índice de Katz: Dependiente
* Escala de Barthel: Frágil
* Escala de Pfeiffer: Deteriorado
* Escala de Vesavage: Depresion leve
* Escala de Guijón: Aceptable Socialmente
* Enfermedad Actual: secuela de Accidente cerebro vascular hemorrágico.Resultados de exámenes auxiliares (estudios Diagnósticos)

Exámenes | Resultados | Valores normales |
HemoglobinaHematocritoLeucocitos | 8205300 | 13.5 – 18.040 – 54100 - 10000 |

6.- Diagnostico médico:

* De ingreso: Obtrupcion intestinal.
* Actual: Ca de recto, obstruccion intestinal, perforación del intestino delgado y colecciones.

7.- Tratamiento medico actual:

Indicación| Vía | frecuencia | Horario |
Dextrosa al 25% + 1 Hipersodio + 1 kalium + 1 sulfato de magnesio + VisineralAminoplasmalLipofundilCeptriazonaMetronidazolCiprofloxacinoCloruro de sodio + 2 potasios + 1 magnesio + xilocanRanitidinaTramadolKetorolacoMetamizolFenoterol | EVEVEVEVEVEVEVEVEVEVEVINH | InfusiónInfusiónInfusión8h8h8h8h8hStat8hCondicional8h | 24 h24 h24 h2 10 62 10 62 10 6 2 10 62 10 6210 62 10 6 |

8.- Valoración por Dominios

Dominios Priorizados | Datos del paciente |
Dominio 2 | El paciente no puede ingerir alimentos por un periodo largoEl paciente en un estado de delgadezEl paciente pierde peso cada semana |
Dominio 11 | El paciente tiene abundante secrecionesExpectoraciones blanquecinasPaciente postrado en cama |
Dominio 11 | El paciente muestra picos...
tracking img