Pae de paciente oncologico

Universidad Alas Peruanas Filial Arequipa
Escuela Profesional de Enfermería

Informe del Proceso de Atención de Enfermería al Paciente del IREN
Nombre y Apellidos del Estudiante: Villanueva Cárdenas Brezia
PAE: 1
Instituto Nacional de Enfermedades Neoclásicas
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Servicio Hospitalización

I. Valoración

1.- Datos de IdentificaciónNombre y Apellidos: Herrera Deza Luis
Historia Clínica: 2680
Dirección: Corredor del estanque B - 6 Socabaya
Edad: 83
Sexo: Masculino
Procedencia: Arequipa
Grado de Instrucciones: Cuarto de Primaria
Ocupación: Agricultor
Estado Civil: Casada
Modo de Ingreso: Consultorio externo
Motivo de Ingreso: Incapacidad física y mental
Fecha de Ingreso Al hospital: 21/04/10
Fecha de Aplicación delPAE: 27/04/11

2.- Antecedentes familiares: NO refiere tener en la familia otras patologías crónicas o hereditarias.

3.- Antecedentes personales: La Cuidadora refiere que el paciente tiene enfermedades crónicas como HTA.

5.- Examen físico:

A. Aspecto general: El Paciente postrado, en buen estado de higiene, contesta al interrogatorio.

B. Exploración Física:

* Cabeza:En Buen estado de higiene, No se observan rasgos de alguna operación, se apresia la caída del cabello.
* Cara: Simetrica, en buen estado de higiene e hidratación.
* Ojos: En regular estado de higiene, con limitaciones.
* Oídos: En regular estado de higiene, con dificultad en la audicion
* Nariz: Presencia de sonda nasogastrica en fosa nasal derecha por drenaje.
*Boca: En regular estado de higiene, el paciente con dentadura incompleta
* Tórax:Buen estado de higiene, con abundantes secreciones.
* Corazón: no se sospecha de enfermedades cardiacas
* Abdomen: se ubican las heridas operatorias con exposición de intestino.
Derecho | Izquierdo |
Dren tubular laminar superiorDren laminar medioDren laminar tubular laminar | Dren laminar tubularsuperiorColostomíaDren laminar |

* Riñones: Sin problemas en la eliminación de la orina, con presencia de sonda vesical
* Genitales: sufre de incontinencia urinaria, presencia de edema en el testículo.
* Recto: fue cerrado en la operación.
* Extremidades: sin presencia de escaras, con un Catéter periférico en pierna derecha, con signos de flebitis; además de unflebotomía en hombro derecho.
* Espalda: sin presencia de escaras, en regular estado de higiene.

5.- Valoración geriátrica

* Índice de Katz: Dependiente
* Escala de Barthel: Frágil
* Escala de Pfeiffer: Deteriorado
* Escala de Vesavage: Depresion leve
* Escala de Guijón: Aceptable Socialmente
* Enfermedad Actual: secuela de Accidente cerebro vascular hemorrágico.Resultados de exámenes auxiliares (estudios Diagnósticos)

Exámenes | Resultados | Valores normales |
HemoglobinaHematocritoLeucocitos | 8205300 | 13.5 – 18.040 – 54100 - 10000 |

6.- Diagnostico médico:

* De ingreso: Obtrupcion intestinal.
* Actual: Ca de recto, obstruccion intestinal, perforación del intestino delgado y colecciones.

7.- Tratamiento medico actual:

Indicación| Vía | frecuencia | Horario |
Dextrosa al 25% + 1 Hipersodio + 1 kalium + 1 sulfato de magnesio + VisineralAminoplasmalLipofundilCeptriazonaMetronidazolCiprofloxacinoCloruro de sodio + 2 potasios + 1 magnesio + xilocanRanitidinaTramadolKetorolacoMetamizolFenoterol | EVEVEVEVEVEVEVEVEVEVEVINH | InfusiónInfusiónInfusión8h8h8h8h8hStat8hCondicional8h | 24 h24 h24 h2 10 62 10 62 10 6 2 10 62 10 6210 62 10 6 |

8.- Valoración por Dominios

Dominios Priorizados | Datos del paciente |
Dominio 2 | El paciente no puede ingerir alimentos por un periodo largoEl paciente en un estado de delgadezEl paciente pierde peso cada semana |
Dominio 11 | El paciente tiene abundante secrecionesExpectoraciones blanquecinasPaciente postrado en cama |
Dominio 11 | El paciente muestra picos...