Pae de trombosis

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1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Datos personales:

Apellidos: G. S.

Nombre: Teresa

Edad: 75 años.

Fecha de ingreso: 5/03/02

Procedencia: Urgencias.

Diagnóstico médico: Sospecha de trombosis venosa profunda en la extremidad inferior izquierda, acompañada de tromboembolismo pulmonar e insuficiencia respiratoria.

Tratamiento de domicilio al ingreso:

• Capoten® 50 mgcomprimidos (captopril). Posología: 1 al desayuno y 1 a la cena. Vía oral.

• Efferalgan® 500 mg cápsulas (paracetamol). Posología: 2 cada 8 horas. Vía oral.

• Seroxat® 20 mg comprimidos (paroxetina clorhidrato). Posología: 1 al desayuno y 1 a la comida. Vía oral.

• Neurontin® 400 mg cápsulas (gabapentina). Posología: 1 al desayuno, 1 a la comida y 1 a la cena. Vía oral.

• Trankimazín® 2mg comprimidos (alprazolam). Posología: 1 al desayuno y 1 a la cena. Vía oral.

• Aspirina® infantil 125 mg comprimidos (ácido acetil salicílico). Posología: 2 al desayuno. Vía oral.

Tratamiento añadido en el hospital:

• Boxol® 5.000 ui xer (dalteparina sódica). Posología: 1 a las 9 de la mañana. Vía subcutánea.

• Fragmin® 10.000 ui xer (dalteparina sódica). Posología: 1 a las 9 dela mañana. Vía subcutánea.

• MST Continus 30 mg comprimidos (morfina). Posología: 1 al desayuno y 1 a la cena. Vía oral.

• Nolotil® 2 gr ampollas (metamizol). Posología: 1 cada 6 horas. Vía endovenosa.

• Pantecta® 40 mg comprimidos (pantoprazol). Posología: 1 al desayuno y 1 a la cena. Vía oral.

• Magnesia de Pellegrino. Posología: 1 sobre cuando lo precise. Vía oral.

Signosvitales al ingreso:

Tensión arterial: 130/60 mmHg.

Pulso: 82 pulsaciones por minuto.

Temperatura: 36,4º C.

Primer ingreso: No.

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

2.1. Patrón de percepción y manejo de la salud:

Teresa ingresó en la octava plata del hospital el día 5/03/02 a causa de una fuerte dificultad respiratoria que le apareció sin haber hecho ningún esfuerzo.Ella define su salud como buena, pero a la vez “inestable” debido a las veces que ha tenido que acudir al hospital por causas semejantes. Los problemas que presenta, a parte de la dificultad respiratoria, la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, son: leucemia linfocítica crónica tipo B (LLC-B), hipertensión arterial, obesidad, un fuerte dolor en la zona lumbar debido a laopresión, por parte de un bulto de grasa, de dos de las vértebras de dicha zona de la espalda y, también, es epiléptica.

Como antecedentes personales patológicos nos encontramos con una depresión de 5 años de duración, debida a la muerte de su marido y que todavía hoy continua. En cuanto a intervenciones quirúrgicas, Teresa ha sufrido solo una, en la cual le extirparon la matriz, le subieron lavejiga (ya que la tenía baja) y, a modo de prevención y con recomendación del cirujano, le extirparon el apéndice para evitar una apendicitis fruto de la complicación de la operación. En cuanto a los antecedentes familiares, nos ha explicado que ninguno de sus antepasados más próximos había sufrido ninguna enfermedad de interés.

Es fumadora de 15 cigarrillos al día y no tiene ningún otro hábitotóxico. Tampoco conoce tener alergias de ningún tipo. Su aspecto es cuidado.

La medicación habitual de casa es: Aspirina® (2 De), Trankimazín® (1 De-Ce), Neurontin® (1 De-Co-Ce), Seroxat® (1 De-Co), Capoten® (1 De-Ce) y Efferalgan® (2 cada 8 horas).

2.2. Patrón nutricional y metabólico:

Su peso es de 101,3 Kg y su talla de 1,73 m. El índice de masa corporal que presenta es de 33,85 Kg/m2, porlo tanto, presenta una obesidad de primer grado. La temperatura corporal a la hora de la entrevista es de 36,8 ºC.

La paciente no está en ayunas en el momento de la entrevista, siendo la última ingesta de líquidos y de alimentos el desayuno de esa misma mañana (unas 3 horas antes).

Nos ha contado que realiza 3 comidas al día (desayuno sobre las 7:30, comidas sobre las 14 y cena sobre las...
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