PAE DILATANTES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. DATOS GENERALES DEL CLIENTE / PACIENTE:
A. Iníciales: L.C.R
Edad: 22 años
Sexo: femenino
Procedencia: Cochabamba
Estado civil: unión libre
Ocupación: labores de casa
Grado de instrucción: secundaria
Religión: Católica
fecha de ingreso: 22 –05 - 12
Servicio: dilatantes
Cama: 5
B. Diagnostico medico al ingreso
G 2 P1 C0 A0
Embarazo de +/- de 39,3 semanas x FUM
Trabajo de parto
Diagnostico medico actual:
G 2 P1 C0 A0
Embarazo de +/- de 39,3 semanas x FUM
Trabajo de parto


C. INTERVENCION QUIRURGICA ACTUAL:
Ninguna
D. HISTORIA CLINICA:
Fuente de la historia: Mismo paciente que merece confianza.
Motivo de Consulta:
Pacienteingresa al servicio por presentar dolor abdominal de tipo espasmódico localizado a nivel de hipogastrio de moderada intensidad irradiad a región lumbo sacra y genitales.
Enfermedad Actual:
Paciente de 22 años de edad , segundigesta , refiere cuadro clínico de +/- de 5 horas de evolución , caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo espasmódico localizado a nivel hipogástrico de moderadaintensidad irradiado a región lumbo sacra y genitales , percibe movimientos fetales activos .
No refiere perdida de líquido tras vaginal.
Refiere embarazo de 39,3 semanas percibe movimientos fetales activos realizo 7 controles prenatales en salomón Klein no porta carnet
Antecedentes personales no patológicos:
Revisión por Sistemas:
SNC: sin particularidad
SCP: sin particularidad
SGI: estreñimiento ydificultad de eliminación de gases
SGU: Sin particularidad
SME: Sin particularidad
SEC: Sin particularidad
Examen físico general:
Paciente en regular estado general consiente orientada en tiempo, espacio y persona, a febril mucosas húmedas y rosadas.
P/A: 90/60mmgh FC: 98 x min. FR: 14 x min. T: 36.6 ºC
Cabeza: normo cefalea. Con implantación pilosa normal, pelo de color castaño oscuro laciode tamaño medianamente largo en regular estado. Se videncia caspa en poca cantidad sin presencia de pediculosis.
Ojos: parpados simétricos, pupilas isocoricas foto reactivas de color café oscuro, conjuntivas húmedas y rosadas.
Oídos: pabellones auriculares simétricos de aspecto normal, configuración e implantación normal. Conducto auditivo externos permeables normo acucia bilateral
Nariz: medianasimétrica de forma piramidal con fosas nasales permeables
Boca: Labios simétricos, sin deformaciones, mucosa labial y gingival húmedas y rosadas, lengua de tamaño y forma normal, piezas dentarias en regular estado de conservación.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, con, movilidad conservada; no se palpan adenopatías.
Corazón: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos regulares FC= 98 x min.Tórax: Simétrico con expansibilidad y elasticidad conservada.
Pulmones: A la auscultación se escucha murmullo vesicular y vibraciones vocales conservadas, sin presencia de roncus ni estertores FR: 14 x min.
Mamas: simétricas semiturgentes hipo secretan tés de calostro, se observa areolas y pezones híper pigmentadas.
Abdomen: aumentado de volumen a expensas de útero gravídico AU 30 cm se palpa productoen situación longitudinal dorso izquierdo presentación cefálica.
DU: 2 / 10 / 30++ FCF: 142* MF: (+)
Genitales: Genitales externos de apariencia normal, se observa presencia de vello púbico, sangrado transvaginal en escasa cantidad
Al tacto vaginal:
Vagina de paredes elásticas, cérvix anterior con dilatación de 8 cm borra miento de 80% membranas integras,polo cefálico apoyado a 1er plano de hodge.
Valoración pélvica: Angulo subpuvico mayor a 90ºC espina ciática poco prominente excavación sacra normal paredes pélvicas poco convergentes diámetro vi isquiático de 9,5 cm compatible con pelvis ginecológica
Extremidades: Miembros superiores e inferiores con tono y tropismo conservado; movilidad y sensibilidad conservada no se observa presencia de...